PAUSE AR

En pratique : maintenir une ventilation pendant la circulation extracorporelle, au lieu de laisser les poumons au repos respirateur arrêté, est la seule stratégie associée dans cette synthèse à moins de complications pulmonaires postopératoires — sur un critère secondaire, et sans effet démontré sur la mortalité. C’est un geste simple, à discuter avec l’équipe de perfusion. Le choix entre pression contrôlée et volume contrôlé peut rester affaire d’habitude, et l’assistance non invasive après extubation ne peut pas être recommandée sur ces données pour améliorer la survie.

En pratique : pour surveiller la pression artérielle au bloc, une alarme réglée sous 72 mmHg expose le patient à autant, et pas plus, d’hypotension que l’indice de prédiction, dans une population opérée d’une chirurgie non cardiaque avec cathéter artériel. Cela invite à ne pas considérer l’indice comme indispensable là où il n’est pas disponible. L’essai reste petit et monocentrique : il ne tranche pas la question du bénéfice clinique de l’une ou l’autre stratégie sur les complications postopératoires.

En pratique : le choix entre propofol et halogéné pour l’entretien d’une anesthésie générale en chirurgie majeure non cardiaque peut se faire sur d’autres critères que la récupération globale, qui est la même. Les arguments restent le confort postopératoire immédiat, où la voie intraveineuse garde un avantage modeste, et la surveillance de la profondeur d’anesthésie sous perfusion de propofol — même si deux cas de mémorisation, sur plus de mille deux cents patients, ne permettent aucune conclusion chiffrée. Il n’y a pas lieu d’imposer l’une ou l’autre technique dans un protocole de service au nom du devenir du patient.

En pratique : ce texte donne, à défaut de recommandations fondées sur des essais, une liste cohérente de mesures applicables dès la consultation d’anesthésie et en salle de surveillance post-interventionnelle : dépistage outillé du risque respiratoire, arrêt du tabac, report d’une intervention en cas d’infection respiratoire symptomatique, lever précoce, position redressée, soins de bouche, assistance respiratoire non invasive et sédation allégée. La faisabilité de mise en œuvre faisait partie des critères de sélection du groupe. Leur bénéfice combiné attend en revanche d’être confirmé par des travaux dédiés.

En pratique : ce texte devient la référence à ouvrir en consultation pré-anesthésique devant une maladie musculaire héréditaire, plutôt que de se fier à des avis anciens ou divergents. Il invite à identifier précisément la myopathie en cause, puisque la conduite proposée diffère d'une famille à l'autre. Sa lecture intégrale est nécessaire : les recommandations générales ne dispensent pas des points de vigilance propres à chaque affection.

En pratique : chez l’hypertendu âgé opéré de l’abdomen avec monitorage continu, viser une pression artérielle moyenne d’au moins 80 mmHg plutôt que 65 mmHg réduit les défaillances d’organe postopératoires. Le gain porte surtout sur des atteintes rénales peu sévères et non sur la mortalité, qui n’était pas le critère principal. C’est un argument solide pour personnaliser le seuil bas selon le terrain tensionnel, plutôt que d’appliquer 65 mmHg à tous.

En pratique : le surcroît d’insuffisance rénale aiguë observé sous remplissage peropératoire restrictif dans RELIEF ne s’accompagne pas, dans ce suivi, d’un excès d’insuffisance rénale chronique jusqu’à quatre ans après l’intervention. Cela n’autorise pas à relâcher la vigilance sur la volémie au bloc, puisque l’atteinte aiguë garde ses conséquences propres à court terme. Le message est plutôt rassurant sur le devenir rénal à distance, sans plaider pour l’une ou l’autre stratégie.

En pratique : ce grand essai pragmatique donne un argument de plus, mais modeste, pour antagoniser au sugammadex les curarisations par rocuronium ou vécuronium en chirurgie abdominale ou thoracique longue. Le gain porte sur les atélectasies, pas sur les pneumonies, les inhalations ni la mortalité : pris seul, il ne suffit pas à trancher partout, d’autant que le seuil de significativité est atteint de justesse. Chez les patients à risque respiratoire, il rend toutefois le choix du sugammadex plus facile à défendre.

En pratique : chercher la pression motrice la plus basse au prix d’une PEP élevée et de manœuvres de recrutement n’améliore pas le devenir respiratoire après chirurgie abdominale ouverte, au prix de plus d’hypotension peropératoire et de médicaments vasoactifs. Cet essai ne soutient donc pas la généralisation au bloc d’un réglage de PEP guidé par la pression motrice ; le petit volume courant reste l’élément consensuel de la ventilation peropératoire protectrice. Les désaturations peropératoires étaient en revanche plus fréquentes sous PEP basse, ce qui laisse la place à un réglage adapté au cas par cas.

En pratique : une pression artérielle élevée isolée en consultation d’anesthésie ne justifie pas à elle seule un report tant qu’elle reste sous 180/120 mmHg lorsque aucune mesure récente n’est documentée. Ces seuils donnent un cadre chiffré, facile à opposer à une demande de report, mais ils reposent sur un accord d’experts et non sur des essais. Le texte rappelle par ailleurs que la période concernée va de la décision opératoire au trentième jour postopératoire.

En pratique : ces chiffres donnent un ordre de grandeur utile en consultation d’anesthésie : près d’un opéré sur dix meurt à l’hôpital ou dans les 30 jours lorsque le rétrécissement aortique est serré, contre moins de 4 % tous degrés confondus. Ils incitent à connaître précisément le degré de sévérité avant une chirurgie non cardiaque et à renforcer la surveillance périopératoire, comme le suggère le texte lui-même. Ils ne disent pas, en revanche, qu’une intervention sur la valve avant la chirurgie améliore ce pronostic : il s’agit d’une association observée, non d’un essai.

En pratique : relever la cible de pression artérielle moyenne chez les patients jugés à risque d’hypotension n’améliore pas leur autonomie à six mois. Avec l’essai IMPROVE-multi, ces données invitent à s’en tenir à la cible habituelle d’au moins 65 mmHg et à traiter l’hypotension quand elle survient, plutôt qu’à personnaliser un chiffre. L’essai ne dit pas pour autant que l’hypotension peropératoire est sans conséquence : il montre seulement qu’une cible relevée d’avance ne fait pas mieux.

En pratique : chez l’opéré à haut risque d’une chirurgie abdominale majeure, rien ne justifie aujourd’hui de remplacer la cible habituelle d’au moins 65 mmHg par une cible personnalisée déduite de la pression nocturne. L’essai ne montre aucun bénéfice, ni sur le critère principal ni sur aucun des 22 critères secondaires. L’attention reste portée sur la prévention des épisodes d’hypotension prolongée, plutôt que sur un chiffre calculé patient par patient.

En pratique : appliquer systématiquement une PEP de 10 cmH₂O avec manœuvres de recrutement pendant la ventilation unipulmonaire ne diminue pas les complications pulmonaires postopératoires, au prix de nettement plus d’hypotensions et de troubles du rythme au bloc. Une PEP basse expose en revanche à davantage de manœuvres de sauvetage pour hypoxémie. Le réglage gagne donc à être choisi au cas par cas, selon l’oxygénation et la tolérance hémodynamique du moment, plutôt qu’imposé par protocole.

En pratique : ces recommandations sont le texte de référence francophone pour régler la question hémodynamique au bloc, du choix de la cible tensionnelle à la place du monitorage du débit cardiaque et des vasopresseurs, y compris en obstétrique. Elles méritent une lecture intégrale et une transposition en protocole de service, en gardant à l’esprit que la majorité des propositions s’appuient sur un niveau de preuve faible ou sur un accord d’experts, et que six questions restent ouvertes.

En pratique : chez l’adulte opéré d’une chirurgie abdominale programmée hémorragique, un hydroxyéthylamidon à 6 % utilisé dans le cadre de son autorisation ne s’est pas accompagné d’une dégradation rénale supérieure à celle des cristalloïdes, ni de plus de complications à 90 jours. Ces données ne valent que pour ce contexte peropératoire et ne remettent pas en cause les restrictions d’emploi chez le patient septique ou en réanimation. Elles ne démontrent pas non plus de bénéfice : rien n’oblige à préférer un colloïde au bloc.

En pratique : équiper les opérés d'un monitorage continu en salle d'hospitalisation n'a pas suffi, dans cet essai, à raccourcir la durée totale des anomalies graves des constantes, son critère principal. Les gains observés portent sur le temps passé en désaturation profonde et, parmi les critères secondaires, sur la fréquence des événements indésirables à 30 jours. Ces signaux sont encourageants mais insuffisants pour généraliser l'équipement : ils appellent un essai dimensionné sur des critères cliniques, et rappellent que l'alerte ne vaut que par la réponse organisée qu'elle déclenche.

En pratique : proposer avant une chirurgie majeure un programme d’exercice, éventuellement complété d’une prise en charge nutritionnelle, apparaît comme l’option la plus prometteuse pour limiter les complications et raccourcir le séjour. La faible certitude des données interdit toutefois d’en faire une obligation ou d’annoncer au patient un bénéfice chiffré. En consultation d’anesthésie, cela justifie d’orienter vers ces programmes quand ils existent, sans préjuger de l’ampleur du bénéfice.

En pratique : devant un patient sous analogue du GLP-1, la consigne retenue est de poursuivre le traitement avant l’intervention, tout en considérant le patient comme exposé à un risque d’inhalation : évaluation individuelle du risque, puis mesures de réduction avant, pendant et après l’anesthésie. Les inhibiteurs du SGLT2, eux, sont omis la veille et le jour de l’intervention. Ces deux consignes sont assez simples pour figurer dans les documents de consultation d’anesthésie, mais elles reposent sur un accord d’experts et non sur des essais.

En pratique : ces données soutiennent la place des coxibs dans l’analgésie multimodale de l’adulte opéré, avec un bénéfice qui ne se limite pas à un score de douleur plus bas mais touche la capacité du patient à reprendre ses activités. Le gain sur la douleur chronique et la qualité de récupération reste trop incertain pour être annoncé au patient. Chez l’insuffisant rénal, le patient à haut risque cardiovasculaire ou après chirurgie osseuse, la décision continue de se prendre au cas par cas : ces essais ne les ont guère inclus.

En pratique : rien ne change aujourd’hui dans la conduite de l’analgésie postopératoire, puisqu’il s’agit d’un essai de phase 2b sur un modèle chirurgical unique et de courte durée. L’essai conforte néanmoins l’intérêt de l’inhibition des canaux sodiques périphériques comme piste d’analgésie non opioïde, avec un effet mesurable sur la douleur et, à forte dose, sur le recours aux opioïdes de secours. La démonstration utile viendra des essais de phase 3, sur des chirurgies plus douloureuses et avec un recul suffisant sur la tolérance.

En pratique : ces données renforcent l'idée qu'une anesthésie locorégionale bien conduite ne sert pas seulement le confort des premières heures : elle est associée à moins de douleur persistante jusqu'à un an, notamment après mastectomie, chirurgie thoracique et arthroplastie du genou. En chirurgie thoracique, les techniques périmédullaires apparaissent plus efficaces que les blocs périphériques sur ce critère, ce qui mérite d'entrer dans la balance au moment du choix. La faible certitude des preuves et l'absence d'effet démontré sur la consommation d'opioïdes invitent toutefois à présenter ce bénéfice comme probable plutôt qu'acquis.

En pratique : pour un anesthésiste qui pratique l’infiltration articulaire en consultation de la douleur, le point à retenir est la dose : la moitié de ce qui est souvent injecté à l’épaule ou au genou suffit, ce qui limite d’autant l’hyperglycémie, la freination surrénalienne et le retentissement osseux. L’échoguidage est à privilégier quand il est disponible. Le patient doit être prévenu que le bénéfice se compte en semaines ou en mois, ce qui impose de prévoir la suite plutôt que de répéter le geste.

En pratique : chez un patient opéré sous bloc en injection unique, une dose de dexaméthasone intraveineuse apparaît comme la mesure préventive la mieux étayée contre la douleur rebond. La dexaméthasone périnerveuse en retarde la survenue, sans supériorité démontrée sur sa fréquence. Donner des opioïdes à titre préventif n’apparaît pas utile. Le niveau de preuve reste limité : ces choix complètent, sans la remplacer, l’information du patient sur le moment prévisible de la levée du bloc et la prescription d’une analgésie de relais.

En pratique : le déterminant principal de l'analgésie postopératoire semble être la réalisation d'une anesthésie locorégionale, davantage que le choix d'épargner ou non les opioïdes pendant l'intervention. Quand un bloc efficace couvre le site opératoire, retirer les opioïdes peropératoires ne dégrade pas le contrôle de la douleur et réduit les nausées et vomissements : c'est là que la stratégie sans opioïdes trouve son intérêt le plus tangible. En l'absence d'ALR, aucune des deux approches ne s'impose, et la faible certitude des données invite à ne pas en faire une règle de service.

En pratique : dans ce contexte précis, une ordonnance de sortie purement multimodale paraît suffire : la douleur rapportée n’est pas plus forte et aucune patiente n’a réclamé d’opioïde de secours. L’argument de tolérance est net, avec nettement moins de nausées et de vomissements. L’effectif modeste incite toutefois à garder une voie de secours joignable plutôt qu’à supprimer toute prescription par principe.

En pratique : ces données confortent le choix d’une technique épargnant la motricité — bloc du canal des adducteurs, bloc du plan iliopsoas ou infiltration — chaque fois qu’un lever précoce est prévu après chirurgie du membre inférieur. Quand le bloc fémoral reste préféré pour son efficacité analgésique, le risque de chute mérite d’être expliqué au patient et transmis à l’équipe soignante, avec un premier lever accompagné. L’augmentation du risque absolu reste faible : il s’agit d’organiser la rééducation, non de proscrire la technique.

En pratique : le bloc TAP garde toute sa place en chirurgie abdominale lorsque l’alternative est une simple infiltration pariétale, avec un gain net sur la douleur des 24 premières heures et sur la consommation de morphine. Face à la morphine intrathécale, aucune différence n’a été observée, ce qui en fait une option raisonnable quand la voie intrathécale n’est pas souhaitable, sans qu’une supériorité soit établie dans un sens ou dans l’autre. Face à l’analgésie péridurale, le bénéfice ne porte que sur un seul temps de mesure et ne justifie pas d’y renoncer quand elle est indiquée.

En pratique : la cryoanalgésie intercostale, promue pour limiter la douleur après chirurgie thoracique mini-invasive, n'apportait déjà aucun bénéfice précoce dans cet essai et s'accompagne ici d'une douleur neuropathique plus fréquente et plus intense jusqu'à un an. En l'absence de gain démontré, sa proposition en routine ne paraît pas justifiée dans cette indication. Chez les patients déjà traités ainsi, une recherche active de symptômes neuropathiques lors des consultations de suivi est raisonnable.

En pratique : ces données ne plaident pas pour ajouter de la dexmédétomidine à l’analgésie multimodale du traumatisé thoracique non intubé, ni pour la douleur ni pour l’épargne d’opioïdes. L’effectif est trop petit pour conclure à une inefficacité, mais la fréquence des interruptions pour intolérance pèse dans la balance. L’effort reste à porter sur l’analgésie locorégionale et les mesures multimodales déjà en place.

En pratique : après résection pulmonaire par thoracoscopie, un bloc intercostal en injection unique offre une analgésie qui n'est pas inférieure à celle de la péridurale thoracique, avec moins d'opioïdes et une mobilisation plus précoce : c'est une option défendable pour un programme de réhabilitation améliorée. Le bloc paravertébral continu, lui, ne remplace pas la péridurale sur le contrôle de la douleur dans cet essai. Le choix reste à individualiser selon le geste chirurgical, le terrain et l'organisation du service, la péridurale gardant sa place quand une analgésie maximale est recherchée.

En pratique : chez un patient admis pour fracture de hanche douloureuse, le bloc PENG offre un soulagement plus franc que le bloc du fascia iliaca dans l’heure qui suit, pour un volume d’anesthésique local moindre. Il constitue une option intéressante quand l’équipe maîtrise la technique échoguidée. La démonstration reste toutefois limitée à la première heure et sans gain sur les opioïdes de secours : elle ne suffit pas, à elle seule, à remplacer le bloc du fascia iliaca dans les protocoles existants.

En pratique : quand l’objectif est une analgésie complète après chirurgie mammaire carcinologique lourde, le bloc paravertébral thoracique reste la technique de référence : le bloc du plan du muscle érecteur du rachis laisse plus souvent une zone non couverte et expose à un recours plus fréquent à la morphine en salle de réveil. Cela ne condamne pas ce dernier, dont la réalisation est plus simple et la consommation totale de morphine comparable ; il peut rester le choix retenu lorsque le bloc paravertébral n’est pas praticable ou paraît trop risqué, à condition de prévoir une analgésie de relais dès le réveil.

En pratique : l'ajout systématique de gabapentine au protocole d'analgésie multimodale d'une chirurgie majeure n'apporte pas de bénéfice sur la durée de séjour ni sur les événements indésirables graves. Cet essai retire l'argument principal d'une prescription systématique et invite à réserver la gabapentine à des situations individuelles argumentées, par exemple une composante neuropathique. Il ne dispense pas de vérifier dans l'article les résultats sur la douleur et la consommation d'opioïdes avant de modifier un protocole de service.

En pratique : pour une prothèse totale de hanche, associer un bloc à une infiltration locale paraît plus efficace qu’un bloc seul. Le bloc PENG associé à l’infiltration est le compromis le plus favorable quand la rééducation précoce est l’objectif, puisqu’il figure en tête sur la douleur à la mobilisation sans le bloc moteur observé avec les blocs fémoral, lombaire ou fascia iliaca. Ce classement reste indicatif : il ne dit pas de combien la douleur diffère d’une technique à l’autre et ne remplace pas un essai comparatif direct sur la récupération fonctionnelle.

En pratique : pour un bloc supraclaviculaire, une dose unique de dexaméthasone intraveineuse suffit à allonger le bloc sensitif d’environ quatre heures et à atténuer la douleur rebond ; y ajouter de la dexaméthasone dans la seringue d’anesthésique local n’a apporté aucun gain dans cet essai. Cela simplifie la préparation du bloc. L’effectif reste limité : un petit bénéfice de l’association ne peut pas être formellement exclu.

En pratique : devant une douleur rachidienne chronique non cancéreuse et non inflammatoire, ces recommandations conduisent à ne plus proposer par principe une infiltration ou une radiofréquence, et à réorienter la discussion vers les prises en charge non interventionnelles. Le message vaut aussi bien pour la douleur axiale que pour la douleur radiculaire, et pour l'ensemble des cibles anatomiques testées. Les patients déjà engagés dans un parcours interventionnel méritent une information claire sur le faible niveau de preuve qui le soutient, la douleur aiguë restant hors du champ de ce texte.

En pratique : ces estimations donnent des ordres de grandeur utiles pour parler du pronostic à un an avec les proches et pour situer une décision d’assistance, en gardant à l’esprit qu’il s’agit de moyennes issues d’études observationnelles et non d’une prédiction individuelle. L’écart entre modalités ne dit rien de leur efficacité respective : elles répondent à des indications différentes. Enfin, le devenir fonctionnel n’est rapporté que dans une minorité d’études et avec des outils disparates : la littérature actuelle renseigne mal sur l’autonomie des survivants.

En pratique : cet essai ne change rien à la prise en charge de l’exacerbation grave de BPCO ventilée, et l’épuration extracorporelle du CO₂ n’a pas sa place hors protocole de recherche ou situation d’exception. Il vaut d’être connu parce qu’il montre où en est la question : le seul essai randomisé récent s’est arrêté avant d’avoir pu conclure. Les auteurs appellent à un essai multicentrique correctement dimensionné ; d’ici là, la conduite habituelle de la ventilation reste inchangée.

En pratique : la ligne est claire, et elle est simple à retenir : haut débit nasal en première intention dans l’hypoxémie aiguë, ventilation non invasive dans l’hypercapnie aiguë, l’un ou l’autre pour préoxygéner avant une intubation, et un choix guidé par le risque de réintubation après extubation. La condition posée à chaque fois est la même : surveiller de près et ne pas tarder à intensifier le support en cas d’échec.

En pratique : c’est le premier essai correctement dimensionné sur les cibles d’anticoagulation en ECMO, et il autorise à abaisser la cible de TCA, ou à recourir à une héparine de bas poids moléculaire à dose curative, chez les patients sans indication vitale à une anticoagulation à dose pleine. La tendance à moins d’hémorragies graves, sans excès de thromboses, va dans le même sens sans être démontrée. Pour un patient donné, le choix se discute selon le type d’assistance, le risque hémorragique et les habitudes de surveillance du service.

En pratique : chez le patient ventilé encombré, ni la carbocistéine entérale ni les aérosols de sérum salé hypertonique n’écourtent la ventilation mécanique, et chacun s’accompagne de complications propres : hémorragie digestive haute d’un côté, bronchoconstriction et désaturation pendant l’aérosol de l’autre. Leur prescription de principe n’a plus de justification dans cette situation. L’essai ne juge que ces deux traitements et ne dit rien des autres moyens de drainage bronchique.

En pratique : chez un patient ventilé sans SDRA, ces données ne font apparaître aucun désavantage à viser la PEP la plus basse compatible avec l’oxygénation, et suggèrent un bénéfice plus probable chez ceux qui ne sont pas intubés pour une cause respiratoire ou un arrêt cardiaque. Le degré de certitude reste faible et ces observations de sous-groupes ne fixent pas de conduite à tenir. Elles invitent surtout à ne pas appliquer une PEP uniforme à l’ensemble des patients ventilés.

En pratique : l’oxygénothérapie nasale à haut débit ne fait pas baisser la mortalité de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : à 28 jours, elle est identique à celle obtenue sous oxygénothérapie standard. Elle garde sa place pour le confort et s’accompagne d’un peu moins d’intubations, mais ce gain porte sur un critère secondaire et reste de faible ampleur. L’essentiel demeure la surveillance rapprochée et le choix du bon moment pour intuber, quel que soit le dispositif d’oxygénation.

En pratique : l’automatisation des réglages du respirateur tient ses promesses sur la qualité de la ventilation délivrée, mais elle n’allonge pas les jours vivant sans ventilation mécanique et ne réduit pas la mortalité face à une ventilation conventionnelle bien protocolisée. Elle peut être vue comme une aide à l’application des réglages protecteurs, non comme un moyen d’améliorer le devenir des patients. Là où la ventilation n’est pas protocolisée, la question reste ouverte.

En pratique : chez un patient de SDRA déjà ventilé de façon protectrice, abaisser encore la pression motrice se révèle difficile à obtenir au lit du malade, et les essais disponibles ne montrent ni bénéfice ni préjudice sur la mortalité ou la durée de ventilation. Le faible effectif interdit de trancher. La pression motrice garde son intérêt comme paramètre de surveillance, mais ces données ne permettent pas d’en faire la cible d’une stratégie ventilatoire à part entière.

En pratique : viser une PaO2 de 60 mmHg plutôt que 90 mmHg chez l’adulte en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ne s’accompagne pas d’une atteinte cognitive plus marquée à un an. Le signal d’une capacité de diffusion un peu plus basse mérite d’être connu, sans suffire à écarter les cibles basses : il repose sur une minorité de survivants évalués. Ces données invitent surtout à intégrer le devenir respiratoire à distance dans l’évaluation des stratégies d’oxygénation.

En pratique : le soupçon porté par les études observationnelles sur la surmortalité liée à l’étomidate n’est pas retrouvé ici : à 28 jours, aucune différence de mortalité n’apparaît entre les deux hypnotiques. Le choix de l’agent d’induction peut donc rester guidé par l’hémodynamique du patient et les habitudes de l’équipe. Le collapsus plus fréquent observé sous kétamine rappelle qu’il faut préparer vasopresseur et remplissage avant toute intubation, quel que soit l’hypnotique retenu.

En pratique : la structure de l’algorithme ne change pas, du plan A au plan D, et l’on progresse dès qu’une étape échoue. Le déplacement d’accent mérite en revanche d’être intégré : tout est organisé pour réussir la première tentative et ne jamais interrompre l’oxygénation, la capnographie à courbe restant la preuve de la ventilation. C’est l’occasion de revoir le chariot d’intubation difficile, la répartition des rôles dans l’équipe et l’entraînement à l’abord cervical antérieur.

En pratique : ces données ne permettent pas de recommander d’allonger systématiquement les séances de décubitus ventral au-delà de 24 heures en dehors d’une étude clinique. Elles ne condamnent pas non plus la pratique : le manque de puissance laisse ouverte la possibilité d’un bénéfice comme d’un excès de complications. La durée des séances reste donc une décision au cas par cas, en tenant compte du risque d’escarres et de la charge de surveillance, dans l’attente d’essais de taille suffisante.

En pratique : chez les patients ventilés en réanimation, la décontamination digestive sélective ne réduit pas la mortalité hospitalière à 90 jours. Elle s’accompagne de moins de bactériémies et de moins d’isolats résistants pendant les périodes concernées, mais sa sécurité écologique à plus long terme n’est pas démontrée. Ces données ne justifient pas d’en généraliser l’emploi comme mesure de routine.

En pratique : ce texte donne un cadre pour rédiger ou revoir la conduite à tenir devant une urgence sous ECMO : qui fait quoi, comment affirmer l’arrêt cardiaque chez un patient assisté, quelle place donner au dépannage du circuit. Il n’a d’effet qu’une fois décliné en procédure locale et répété en simulation. Pour une équipe qui débute l’ECMO, c’est un point de départ commode ; pour un centre installé, une occasion de confronter ses propres protocoles.

En pratique : viser systématiquement une saturation de 90 % chez l’adulte ventilé ne fait pas mieux que l’oxygénothérapie habituelle sur la mortalité à 90 jours, alors même que l’exposition à l’oxygène a été nettement abaissée. Rien dans cet essai n’impose donc d’adopter une cible basse uniforme en réanimation. Les situations où une cible d’oxygénation particulière est recommandée ne sont pas tranchées ici.

En pratique : la thérapie cellulaire par cellules stromales mésenchymateuses n’a pas de place dans le traitement du SDRA en dehors d’un essai clinique. Cet essai ne retrouve ni gain d’oxygénation à court terme ni gain de survie, y compris dans le SDRA lié au COVID-19. La piste n’est pas fermée pour autant : des marqueurs plasmatiques pourraient désigner les patients susceptibles d’en tirer bénéfice, ce qu’il reste à démontrer.

En pratique : rien ne justifie de préférer la ventilation assistée proportionnelle à l’aide inspiratoire pour raccourcir la ventilation mécanique : délais de sevrage, réintubations et mortalité se superposent. L’aide inspiratoire, mieux connue et disponible sur tous les respirateurs, reste le mode de support partiel par défaut. La moindre consommation de sédatifs observée sous ventilation assistée proportionnelle est à confirmer avant d’en faire un argument de choix.

En pratique : chez un patient en impasse de sevrage après plusieurs échecs, la neurostimulation transveineuse du diaphragme apparaît comme une piste crédible, sans être établie : le gain de sevrage à J30 est probable au sens bayésien, mais il provient d’un essai interrompu tôt et adossé en partie à un essai antérieur. L’excès d’événements indésirables graves invite à la prudence. En l’état, la technique relève d’une utilisation encadrée, dans des équipes rompues à sa pose, et ne modifie pas la conduite habituelle du sevrage.

En pratique : chez un patient ventilé pour un SDRA modéré à sévère, cet essai ne plaide pas pour remplacer le propofol par le sévoflurane inhalé : les jours vivant sans ventilation sont moins nombreux et la survie à 90 jours plus basse. La sédation inhalée ne peut plus être proposée comme stratégie de première intention dans cette situation. Les autres usages de la sédation inhalée, en dehors du SDRA constitué, ne sont pas tranchés par cet essai.

En pratique : avant l’intubation d’un adulte en état critique, préoxygéner au masque facial seul expose plus souvent à une hypoxémie que la ventilation non invasive ou l’oxygénothérapie nasale à haut débit. Sur ce critère, la ventilation non invasive arrive en tête, le haut débit nasal venant ensuite. Ce bénéfice porte sur la désaturation pendant la procédure, pas sur le succès de la première tentative ni sur la survie.

En pratique : pour une intubation programmée sous anesthésie générale, le choix d’un vidéolaryngoscope, quelle que soit sa lame, réduit le risque d’échec d’emblée et de traumatisme des voies aériennes par rapport à la laryngoscopie directe. Le classement place les lames à canal en tête, mais l’écart entre conceptions reste trop incertain pour justifier de changer de matériel au seul vu de ces données. Mieux vaut privilégier le dispositif dont l’équipe a l’habitude et rester attentif au fait que ces résultats ne couvrent pas l’intubation en urgence.

En pratique : le temps de recoloration cutanée garde sa place au lit du malade comme repère de perfusion périphérique, sans coût ni matériel, et rien dans ces données n’invite à y renoncer. En revanche, elles ne démontrent pas qu’une réanimation guidée sur ce paramètre fait survivre davantage de patients en choc septique : le signal est concordant mais l’ampleur du bénéfice reste indéterminée. Il n’y a pas lieu, à ce stade, d’abandonner la lactatémie comme repère de la réanimation initiale.

En pratique : ces données rendent plausible un bénéfice de l’albumine sur la mortalité du choc septique, sans l’établir. Elles ne justifient pas d’en faire le soluté de remplissage de première intention et ne désignent pas non plus les patients qui en tireraient le plus de bénéfice, les analyses en sous-groupes n’ayant mis en évidence aucune modification de l’effet. La réponse viendra d’un essai conçu spécifiquement pour le choc septique.

En pratique : la crainte qu’une restriction précoce du remplissage laisse davantage de séquelles cognitives ou physiques chez les survivants d’un sepsis n’est pas étayée par ce suivi. Le choix entre remplissage restrictif et remplissage libéral peut donc rester guidé par les éléments hémodynamiques des premières heures, sans argument tiré du devenir à distance. La précision des estimations ne permet toutefois pas d’exclure une différence de faible ampleur.

En pratique : pour les lumières inutilisées d’un cathéter veineux central en réanimation, le verrou d’EDTA tétrasodique à 4 % apparaît comme une alternative crédible au sérum physiologique, avec moins de cathéters obstrués à déboucher à l’altéplase. Le gain porte avant tout sur la perméabilité : l’essai ne permet pas d’affirmer qu’il prévient les infections liées au cathéter. Son adoption relève d’une décision de service, en tenant compte du coût et de la disponibilité de seringues préremplies.

En pratique : devant un choc septique aux urgences, le choix entre un remplissage plus large d’emblée et une introduction précoce des vasopresseurs ne modifie pas le devenir à trois mois : les deux façons de faire restent défendables et peuvent être adaptées au patient et aux moyens disponibles. La stratégie restreinte en volume s’accompagne de nettement moins d’œdèmes pulmonaires, 0,6 % contre 5,0 %, ce qui peut peser chez un patient dont la tolérance au remplissage est limitée. Rien ici ne justifie pour autant de restreindre le remplissage chez un patient qui y répond.

En pratique : l’hémoadsorption par HA-330 ne peut pas être retenue aujourd’hui comme traitement adjuvant du choc septique à fortes doses de vasopresseurs, faute de bénéfice démontré sur la mortalité. L’écart observé va dans le sens d’un effet, mais il provient d’un essai arrêté tôt et trop petit pour conclure. L’analyse ajustée sur l’interleukine 6 laisse penser qu’une sélection des patients sur leur profil inflammatoire mériterait d’être étudiée, ce qui reste une hypothèse à éprouver dans un essai conçu pour cela.

En pratique : ce rapport ne modifie pas la conduite d’un choc septique au lit du patient, mais il dessine le cadre dans lequel s’inscriront les recommandations et les essais des prochaines années. Le message qui intéresse le plus directement le réanimateur est que la prise en charge est pensée comme un continuum : elle commence avant l’admission, par la prévention et le repérage de l’infection, et ne s’arrête pas à la sortie de réanimation. Sa lecture est surtout utile à qui participe à l’organisation des filières de repérage et de prise en charge de l’infection grave.

En pratique : ce texte donne un langage commun pour désigner le patient qui échappe à la réanimation habituelle du choc septique, utile en transmission, en staff et pour discuter une thérapeutique de sauvetage. Les repères sont simples et disponibles au lit du malade : lactate, temps de recoloration cutanée, réponse au remplissage, dose de vasopresseurs exprimée en équivalent noradrénaline, et échographie dès qu’un mécanisme mixte est suspecté. Il ne dit rien, en revanche, de ce qu’il faut faire une fois l’étiquette posée.

En pratique : le réflexe « antibiotique dans l’heure pour tout le monde » se nuance : il reste impératif devant un choc ou un sepsis probable, mais devant un tableau seulement possible sans choc, les recommandations autorisent à prendre jusqu’à 3 heures pour écarter une cause non infectieuse. Le socle hémodynamique ne bouge pas : cristalloïdes balancés, noradrénaline d’emblée, cible de pression artérielle moyenne à 65 mmHg. Le texte intégral mérite une lecture complète, en particulier ses chapitres sur la désescalade anti-infectieuse et le suivi après la réanimation.

En pratique : ce résultat ne modifie pas la prise en charge du choc septique aujourd’hui : l’hémoadsorption de polymyxine B suppose de disposer d’un dosage d’activité endotoxinique et d’un dispositif dédié, et le critère principal ne permet pas d’affirmer un bénéfice. Il rouvre cependant la discussion sur l’épuration ciblée de l’endotoxine, à condition de sélectionner les patients sur un marqueur biologique, après un essai antérieur dont seul un sous-groupe allait dans ce sens. À suivre, sans transposition au chevet du malade en dehors d’un protocole.

En pratique : mettre la procalcitonine à disposition aux urgences ne fait pas prescrire moins d’antibiotiques ni plus vite : sur l’objectif qui justifiait le dosage, l’essai est négatif. La baisse de mortalité observée est de grande ampleur pour une intervention diagnostique, mais elle reste inexpliquée : elle appelle une confirmation avant de fonder une politique de service sur ce seul résultat. En attendant, la décision d’antibiothérapie devant une suspicion de sepsis reste clinique, et un dosage de procalcitonine ne doit pas retarder l’antibiotique chez un patient en état de choc.

En pratique : chez un patient ventilé traité pour une pneumonie acquise sous ventilation mécanique, l’ajout d’un antibiotique inhalé au traitement intraveineux apparaît comme une option raisonnable : la guérison clinique et l’éradication microbiologique sont plus fréquentes, sans excès d’effets indésirables. Le signal sur la mortalité est encourageant mais provient d’essais de petite taille et ne suffit pas à en faire un standard. L’aérosol reste un adjuvant : rien ici ne justifie de renoncer à la voie intraveineuse.

En pratique : cet essai montre qu’un traitement immunomodulateur choisi d’après le profil biologique du patient fait régresser la défaillance d’organe à J9 au cours du sepsis. Il ne justifie pas de modifier la prise en charge aujourd’hui : le bénéfice porte sur un critère intermédiaire, la mortalité n’est pas modifiée et ni le dosage de la ferritine ni la mesure de l’expression monocytaire de HLA-DR ne sont accessibles partout en urgence. Il indique en revanche la direction des essais à venir, où le sepsis sera abordé par profils immunitaires plutôt que comme une entité unique.

En pratique : devant une infection des tissus mous qui s’étend rapidement ou s’accompagne de signes généraux marqués, l’enjeu est d’alerter le chirurgien sans attendre la confirmation du diagnostic : le texte rappelle qu’un retard de diagnostic ou de traitement expose à des conséquences graves. Le rôle du réanimateur ne se limite pas au soutien hémodynamique et à l’antibiothérapie ; il s’inscrit dans une prise en charge commune avec le chirurgien et l’infectiologue, poursuivie bien après le premier parage. Ce texte ne remplace pas un protocole local, mais il en fournit la trame.

En pratique : le temps de recoloration cutanée, mesuré de façon standardisée et intégré à une évaluation hémodynamique structurée, est un objectif de réanimation défendable à la phase précoce du choc septique : il ne demande aucun matériel et s’accompagne ici de suppléances d’organe plus courtes. Le résultat ne permet pas d’annoncer un gain de survie, et l’ampleur du bénéfice reste modeste. La leçon utilisable au quotidien est moins le chiffre que la méthode : réévaluer régulièrement la perfusion périphérique et la réponse au remplissage plutôt que de poursuivre un remplissage aveugle.

En pratique : cet essai ne montre pas de bénéfice à piloter la réanimation du choc septique sur des signes de perfusion périphérique en acceptant une pression artérielle moyenne de 50 à 65 mmHg. Il n’apporte pas non plus de signal de danger : tolérer une pression plus basse chez un patient dont la perfusion tissulaire se corrige n’a pas augmenté la mortalité ni les événements graves. Avec deux cent dix-neuf patients, ces résultats nourrissent la discussion sur les objectifs de pression sans la trancher.

En pratique : le céfidérocol peut être utilisé sans perte de chances dans une bactériémie à bacille à Gram négatif nosocomiale ou liée aux soins, mais il ne fait pas mieux que l’antibiothérapie habituelle : rien ne justifie de le placer en première intention quand une option classique reste active. Son intérêt demeure celui d’un recours en cas de résistance avérée, et cet essai ne tranche pas cette situation précise, faute d’effectifs suffisants. Garder la molécule pour les impasses thérapeutiques reste la conduite la plus cohérente avec le bon usage des antibiotiques.

En pratique : ajouter une PCR multiplex respiratoire à une démarche déjà guidée par la procalcitonine ne fait pas gagner de jours sans antibiotique chez le patient de réanimation admis pour une pneumonie communautaire. Le gain observé sur la durée cumulée d’antibiothérapie est un résultat secondaire, qui justifie de poursuivre l’évaluation sans autoriser à généraliser l’examen. L’essai rappelle surtout que l’essentiel de l’épargne d’antibiotiques tient à la réévaluation quotidienne du traitement, appliquée ici dans les deux groupes.

En pratique : chez le patient âgé en choc septique, y compris hypertendu connu, il n’y a pas lieu de pousser la pression artérielle moyenne au-delà de la cible usuelle de 65 mmHg : cet essai montre au contraire un excès de mortalité et moins de jours vivant sans épuration extrarénale. L’argument de l’hypertension ancienne, souvent avancé au lit du malade pour monter la cible, n’est pas étayé par les analyses de sous-groupes. La conduite raisonnable reste d’individualiser à la hausse seulement sur des signes de mauvaise perfusion persistante, et non par principe.

En pratique : il n’y a pas d’argument pour utiliser la thymosine alpha 1 au cours du sepsis : cet essai de phase 3, conduit en double insu chez plus de mille patients, ne retrouve aucune réduction de la mortalité à 28 jours. Le signal défavorable observé chez les patients de moins de 60 ans, bien qu’issu d’un sous-groupe, invite à la prudence là où la molécule est disponible. Comme pour les autres immunomodulateurs, la question n’est plus de traiter tout le monde, mais de savoir repérer au préalable les patients dont le profil immunitaire justifierait ce type d’intervention.

En pratique : chez un patient de cancérologie ou d’hématologie admis en choc septique et anémique, rien dans cet essai n’incite à remonter l’hémoglobine à 9 g/dL dans les 48 premières heures : la décroissance du lactate est la même qu’avec un seuil à 7 g/dL. L’excès d’événements thrombotiques observé sous stratégie libérale reste incertain sur de tels effectifs, mais il invite à la prudence avant de transfuser au-delà du seuil habituel. En l’état, la stratégie restrictive garde sa place et aucun des deux seuils ne peut être préféré d’emblée.

En pratique : pour un anesthésiste-réanimateur, la portée immédiate est logistique plus que clinique : si les plaquettes conservées au froid jusqu’à 21 jours arrêtent le saignement aussi bien que les plaquettes conventionnelles, la disponibilité du produit pourrait s’améliorer nettement, y compris dans les structures qui ne peuvent pas en garder en stock aujourd’hui. La conduite transfusionnelle au bloc, elle, ne change pas. Le signal sur les reprises chirurgicales invite à suivre les données complémentaires avant de généraliser.

En pratique : chez un opéré d’une chirurgie non cardiaque majeure à risque hémorragique, l’acide tranexamique peropératoire prescrit de façon systématique évite des transfusions sans excès d’événements thromboemboliques à 90 jours. C’est un argument fort pour inscrire la molécule dans les protocoles de bloc, y compris en chirurgie carcinologique. L’essai ne montre pas de bénéfice sur la mortalité et n’a pas été conçu pour cela.

En pratique : la supériorité du sang total de groupe O sur les produits sanguins séparés restait incertaine en transfusion préhospitalière du traumatisé ; cet essai ne retrouve pas de mortalité à 30 jours plus basse avec le sang total. Ce qui compte reste de transfuser tôt, le produit disponible étant choisi selon l’organisation locale. La durée de conservation, jusqu’à trois semaines, ne semble pas peser sur le devenir, mais cette partie du travail n’était pas randomisée.

En pratique : administrer systématiquement du lévosimendan dès la mise en route d’une ECMO veino-artérielle pour faciliter le sevrage n’est pas étayé par cet essai, qui trouve exactement le même taux de sevrage dans les deux groupes et davantage d’arythmies ventriculaires sous traitement. Une administration plus tardive, décidée au cas par cas au moment de la tentative de sevrage, n’a pas été évaluée ici et reste une question ouverte. En l’état, la prescription précoce de principe ne trouve pas de justification.

En pratique : abaisser le seuil transfusionnel à 7 g/dL reste défendable après chirurgie vasculaire ou digestive lourde, même chez un patient à haut risque cardiaque : transfuser dès 10 g/dL n’a pas diminué les décès ni les événements ischémiques à 90 jours. Le signal favorable à la stratégie libérale sur les complications cardiaques hors infarctus porte sur un critère secondaire et ne justifie pas à lui seul de changer de seuil. La décision reste individuelle, guidée par la tolérance clinique de l’anémie plus que par un chiffre.

En pratique : ces données confortent la cible de pression artérielle moyenne autour de 65 mmHg comme réglage par défaut du choc vasoplégique, et découragent de monter systématiquement la noradrénaline pour atteindre 80 mmHg, y compris chez le patient âgé ou hypertendu chronique. La contrepartie d’une cible haute ne se limite pas à la mortalité : moins de jours vivant sans épuration extrarénale et davantage d’arythmies. Cela ne ferme pas la porte à une cible relevée chez un patient donné, sur des arguments propres à lui, mais cette décision ne peut plus s’appuyer sur une règle générale.

En pratique : ce texte donne une trame simple pour la prise en charge d’un choc : examiner la perfusion cutanée au lit du malade, suivre lactate, saturation veineuse centrale en oxygène et différence veino-artérielle en dioxyde de carbone, et vérifier la précharge dépendance par une variable dynamique avant chaque remplissage supplémentaire. L’échocardiographie est suggérée comme examen d’imagerie de première intention pour identifier le type de choc, ce qui suppose une compétence disponible sur place. La faible force de la plupart des énoncés laisse une marge de jugement clinique.

En pratique : chez l’opéré lourd repéré à haut risque rénal, appliquer après l’intervention un ensemble de mesures simples — monitorage hémodynamique, optimisation de la volémie et de l’hémodynamique, éviction des néphrotoxiques et des produits de contraste, contrôle de la glycémie — a fait passer le risque d’insuffisance rénale aiguë modérée ou grave à 72 heures de 22,3 % à 14,4 %, sans excès d’événements indésirables. Le bénéfice démontré porte sur la survenue de l’atteinte rénale précoce et non sur le devenir à distance. L’application concrète suppose un accès aux biomarqueurs urinaires pour la sélection, mais les mesures elles-mêmes relèvent de la surveillance postopératoire ordinaire.

En pratique : ces seuils donnent des repères utilisables au bloc comme en réanimation, en particulier pour ne pas transfuser avant une ponction lombaire au-dessus de 20 G/l, ni avant un cathéter veineux central en site compressible au-dessus de 10 G/l. Deux situations méritent d’être retenues parce qu’elles vont à l’encontre d’habitudes répandues : la transfusion systématique de plaquettes en chirurgie cardiovasculaire sans thrombopénie ni hémorragie majeure, et la transfusion après hémorragie intracrânienne non opérée chez un adulte dont les plaquettes dépassent 100 G/l, y compris sous antiagrégant, ne sont pas recommandées. Le niveau de preuve restant modeste pour la plupart des seuils, le contexte clinique global garde sa place dans la décision.

En pratique : chez le patient stabilisé qui n’a plus besoin d’être rempli, ces recommandations invitent à poser explicitement la question du retrait des liquides accumulés et à l’organiser par un protocole de diurétiques plutôt qu’au coup par coup. Elles déconseillent en revanche de mettre en route une épuration extracorporelle dans le seul but de soustraire de l’eau. Le niveau de certitude restant faible à modéré, le rythme et l’objectif de cette désescalade se décident au cas par cas, sous surveillance hémodynamique.

En pratique : chez l’opéré âgé ou comorbide prévu pour une chirurgie abdominale lourde, débuter dès l’induction une perfusion continue titrée de noradrénaline plutôt que d’attendre la chute tensionnelle pour donner des bolus d’éphédrine réduit nettement le temps passé en hypotension et s’accompagne, dans cet essai, de moins de complications à 30 jours. Le résultat provient d’un seul centre et repose sur un critère composite très inclusif : il rend cette stratégie défendable quand l’organisation le permet, sans la tenir pour définitivement établie. Il suppose de disposer d’une voie dédiée et d’une dilution prête à l’emploi dès l’induction.

En pratique : devant un saignement par déficit en facteurs de coagulation après circulation extracorporelle, le concentré de complexe prothrombinique apparaît comme une alternative préférable au plasma congelé, avec une hémostase plus souvent obtenue et moins de produits sanguins transfusés. Le signal favorable sur l’insuffisance rénale aiguë et les événements indésirables graves reste un résultat secondaire, à interpréter comme un argument de plus et non comme une démonstration. Ce choix suppose d’avoir organisé la disponibilité du produit au bloc et un protocole de dosage adapté au poids.

En pratique : le repère de 30 mL/kg est maintenu à la phase initiale du sepsis, mais explicitement comme un ordre de grandeur à ajuster et à réévaluer, non comme une dose à perfuser par principe. Au-delà de cette phase, aucune donnée ne permet de trancher entre restrictif et libéral : la décision revient à l’évaluation répétée du patient. Devant un choc hémorragique traumatique, un choc cardiogénique gauche ou une embolie pulmonaire, le remplissage large n’a pas sa place.

En pratique : ce texte invite à renoncer à la transfusion réflexe de plaquettes ou de plasma frais congelé avant un cathéter central, une ponction lombaire ou une fibroscopie chez un patient de réanimation qui ne saigne pas. Le raisonnement attendu est une appréciation explicite du risque hémorragique du geste et du malade, et non l’application d’un chiffre seuil. La certitude des preuves étant très faible, ces recommandations orientent la réflexion sans trancher les situations à haut risque, où la transfusion garde sa place.

En pratique : ce texte sert surtout de point de repère pour vérifier qu’un bloc dispose bien de protocoles d’hémorragie majeure distincts selon le contexte, d’un circuit d’obtention rapide des produits sanguins et d’une conduite écrite pour les anticoagulants. Il rappelle que limiter le saignement et éviter le recours à la transfusion font partie intégrante de la stratégie. Les recommandations elles-mêmes doivent être lues dans le texte intégral avant d’être transposées à une organisation donnée.

En pratique : cet essai ne justifie pas de changer de sédatif en neuroréanimation, mais il lève une part de la réticence à l’égard des halogénés chez le patient cérébro-lésé monitoré et sans hypertension intracrânienne : sur 72 heures, pression intracrânienne et pression de perfusion sont restées stables. La prudence demeure entière en cas d’hypertension intracrânienne, situation non étudiée. Des essais de plus grande taille sont nécessaires avant d’envisager l’isoflurane comme sédation de première intention dans cette population.

En pratique : cette relecture ne modifie pas à elle seule les protocoles pré-hospitaliers, mais elle nourrit l’hypothèse qu’un bolus unique de 2 g d’acide tranexamique, simple à administrer en intervention, serait préférable au schéma bolus puis perfusion chez le traumatisé crânien. L’intérêt de l’acide tranexamique dans cette indication et le schéma d’administration optimal restent incertains : trancher demanderait un essai conçu pour cette comparaison.

En pratique : en réanimation, la décision de limitation après un accident vasculaire cérébral ischémique ne doit s’appuyer sur aucun critère isolé, mais sur une évaluation multimodale répétée, après avoir écarté les facteurs de confusion. L’amélioration neurologique dans les 24 heures qui suivent la revascularisation est le seul élément retenu comme moyennement fiable, et il va dans le sens favorable. Le texte invite à préparer l’entretien avec les proches d’un infarctus hémisphérique étendu avant l’aggravation neurologique, plutôt qu’au moment où elle survient.

En pratique : l’essai ne démontre aucun avantage du sang total sur la stratégie par composants pour la transfusion pré-hospitalière du traumatisé hémorragique, ce qui retire son principal argument clinique à une pratique en pleine diffusion. Une équipe qui dispose déjà de composants sanguins n’a pas de raison, au vu de ces résultats, de réorganiser sa chaîne transfusionnelle autour du sang total. Le choix peut donc se décider sur des critères logistiques — disponibilité, simplicité d’emploi, gestion des stocks — plutôt que sur un bénéfice attendu pour le patient.

En pratique : devant un traumatisé crânien anémié, la présence de lésions extracrâniennes associées ne fournit pas, en elle-même, d’argument pour relever le seuil transfusionnel : la stratégie se décide comme chez le traumatisé crânien isolé. Le cas du patient conduit en urgence au bloc pour une lésion extracrânienne mérite attention, mais l’argument reste exploratoire et ne justifie pas encore de protocole distinct. Cette analyse invite surtout à ne pas multiplier les règles transfusionnelles selon le profil lésionnel.

En pratique : ces données ne soutiennent pas la transfusion systématique de plaquettes pour antagoniser un antiagrégant chez le traumatisé crânien, alors même que le produit est rare et que la transfusion a ses propres complications. Elles ne démontrent pas pour autant que cette transfusion est nuisible : la comparaison repose sur des cohortes où les patients transfusés étaient d’emblée plus graves. En l’absence d’essai randomisé, l’indication se discute au cas par cas, notamment devant une indication neurochirurgicale, et un essai dédié.

En pratique : ce texte fournit un cadre de référence utile et à jour pour une situation rare mais redoutable, où la conduite à tenir s’improvise souvent : il vaut la peine d’en connaître les algorithmes avant d’y être confronté. La faiblesse du niveau de preuve invite à le lire comme une aide à la décision plutôt que comme une règle, et à en discuter l’application avec l’équipe neurochirurgicale. L’outil d’appréciation de la futilité thérapeutique ne saurait à lui seul fonder une limitation de soins, qui reste une décision collégiale.

En pratique : devant un état de mal épileptique en réanimation, aucun critère clinique isolé ni aucun score ne justifie à lui seul une annonce pronostique tranchée aux proches. Le texte invite à différer cette annonce jusqu’au diagnostic étiologique, à raisonner à partir du pronostic de la cause plutôt que de l’état de mal lui-même, et à écarter les facteurs de confusion. Il rappelle aussi que la récupération peut être longue dans les formes réfractaires et super-réfractaires.

En pratique : ces données renforcent l’idée qu’attendre au-delà de 48 heures pour débuter l’anticoagulation préventive après un traumatisme crânien grave expose à des thromboses sans bénéfice démontré sur le saignement. Faute d’essai randomisé, la décision reste individuelle et s’appuie sur la stabilité de l’imagerie de contrôle et l’avis neurochirurgical. Elles justifient surtout d’inscrire la question du délai dans la discussion quotidienne, plutôt que de laisser la prophylaxie glisser au-delà du troisième jour sans décision explicite.

En pratique : chez le traumatisé grave, ces données plaident pour administrer l’acide tranexamique le plus tôt possible sur les lieux, sans attendre l’arrivée à l’hôpital : l’essentiel du bénéfice observé se concentre dans la première heure et demie. Elles ne suffisent pas à refermer la fenêtre de 3 heures des recommandations actuelles, le caractère exploratoire de l’analyse et le faible effectif traité tardivement ne permettant pas d’affirmer que l’administration plus tardive est inutile. Le message opérationnel porte donc sur l’organisation de la chaîne de secours plutôt que sur une restriction de l’indication.

En pratique : ce texte est utile comme trame de discussion quand se pose la question d’une assistance extracorporelle chez un traumatisé en impasse respiratoire ou hémodynamique, situation où l’on manque de repères. Il ne démontre pas que l’ECMO améliore la survie dans cette population : les recommandations reposent sur un niveau de preuve faible et relaient largement l’avis d’experts. La décision reste individuelle, prise avec l’équipe chirurgicale et l’équipe d’assistance, en tenant compte des lésions associées et du pronostic à long terme.

En pratique : ce travail ne démontre pas qu’un excès d’oxygène nuit au cerveau lésé, mais il s’ajoute aux arguments contre une oxygénothérapie large en neuroréanimation. Faute de seuil validé, il reste raisonnable de régler la fraction inspirée en oxygène sur une cible de saturation et de contrôler les gaz du sang après chaque augmentation, plutôt que de laisser monter la PaO2. La valeur à ne pas dépasser reste à définir par des essais randomisés.

En pratique : cette synthèse ne permet pas de fixer un seuil transfusionnel unique en neuroréanimation, et l’écart entre l’analyse principale et l’analyse restreinte aux essais les plus solides doit rendre prudent. Elle rappelle que le seuil restrictif de 7 g/dL, admis chez le patient de réanimation en général, n’a pas été validé chez le cérébrolésé, sans pour autant que le bénéfice d’un seuil à 9 g/dL soit démontré. Le choix du seuil reste donc individuel, arbitré sur la tolérance clinique et les données de monitorage cérébral disponibles.

En pratique : les données randomisées disponibles ne montrent pas d’avantage à apporter systématiquement du fibrinogène dès les premières heures d’une hémorragie traumatique, ni de supériorité du concentré sur le cryoprécipité. Cela ne remet pas en cause la correction d’une hypofibrinogénémie documentée, qui n’est pas ce que ces essais ont testé. En attendant des essais mieux dimensionnés, la substitution guidée par le dosage ou la viscoélastométrie reste l’approche la plus raisonnable.

En pratique : rien ici ne modifie la conduite transfusionnelle du traumatisé crânien : les plaquettes conservées au froid n’ont pas amélioré le devenir neurologique à six mois. L’intérêt du travail est de montrer que leur emploi précoce est réalisable et n’augmente pas les événements indésirables, ce qui ouvre la voie à un essai de puissance suffisante. La moindre fréquence des interventions neurochirurgicales est à surveiller dans les travaux à venir, sans en tirer aujourd’hui de conséquence pratique.

En pratique : devant un placenta prævia opéré par césarienne, ajouter 1 g d’acide tranexamique à l’ocytocine prophylactique fait passer le risque d’hémorragie d’environ un tiers à un peu moins de trois femmes sur dix, sans signal de surrisque. Le bénéfice reste limité et ne dispense d’aucune des autres mesures d’anticipation : commande de produits sanguins, équipe prévenue, utérotoniques prêts. Là où l’acide tranexamique n’est utilisé qu’en traitement d’une hémorragie constituée, ces résultats justifient d’en discuter l’emploi préventif pour cette indication précise.

En pratique : là où la PCA de rémifentanil est proposée, ces recommandations fournissent le cadre écrit qui manquait : critères d’admissibilité, modalités d’administration, surveillance et conduite à tenir devant une dépression respiratoire. Leur premier effet utile est d’obliger chaque maternité à trancher — proposer cette technique avec les moyens de surveillance qu’elle exige, ou ne pas la proposer — plutôt que de l’improviser au cas par cas. Chez la femme ou le fœtus à haut risque, les données restent trop minces pour trancher.

En pratique : cette synthèse donne un argument solide pour rassurer une parturiente qui hésite à accepter une péridurale par crainte d’un effet sur le développement de son enfant. Le léger surrisque retrouvé dans les grandes bases en population disparaît quand on compare des enfants d’une même famille, ce qui oriente vers un effet des caractéristiques maternelles et familiales plutôt que de l’analgésie elle-même. Les données restent observationnelles : on peut dire qu’aucun signal convaincant n’est retrouvé, pas qu’un risque est formellement exclu.

En pratique : prévenir la baisse tensionnelle plutôt que la constater réduit très nettement le temps passé sous 65 mmHg, mais le simple passage à la mesure continue non invasive apporte déjà une bonne part du gain. La leçon immédiate est qu’un brassard qui ne mesure que toutes les quelques minutes laisse passer des épisodes responsables de nausées et de vomissements : là où le matériel existe, la surveillance continue mérite d’être envisagée pour une césarienne sous rachianesthésie. L’apport propre de l’algorithme sur le confort maternel et le devenir néonatal reste à établir.

En pratique : un ensemble simple — hygiène des mains, prévention de l’infection, reconnaissance précoce du sepsis et protocole de traitement immédiat — fait mieux que la seule diffusion des recommandations, à condition d’être réellement mis en œuvre et soutenu dans la durée. Là où les mesures de base sont déjà bien appliquées, le bénéfice attendu sera plus faible, mais la logique du protocole FAST-M reste un repère utile pour structurer la prise en charge d’un sepsis maternel. L’essai plaide pour des programmes d’implantation et de formation, davantage que pour une nouvelle thérapeutique.

En pratique : attendre le seuil de 500 mL laisse passer environ une femme sur quatre parmi celles qui vont mourir ou présenter une complication grave. Devant des pertes de 300 à 450 mL accompagnées d’une tachycardie, d’une hypotension ou d’un index de choc élevé, la règle proposée conduit à retenir le diagnostic d’hémorragie sans attendre le volume habituel. Il reste à montrer qu’un diagnostic ainsi avancé réduit réellement la mortalité et la morbidité maternelles.

En pratique : après un accouchement par voie basse, une dose prophylactique de 4 à 10 UI d’ocytocine apparaît suffisante, les doses basses de cette fourchette offrant le meilleur compromis entre efficacité et tolérance. Au-delà de cette fourchette, le gain supplémentaire s’amenuise et le recours aux utérotoniques de deuxième intention pourrait augmenter. Ces résultats ne concernent ni la césarienne ni les femmes à haut risque d’hémorragie, pour lesquelles les protocoles habituels restent la référence.

En pratique : le gluconate de calcium administré systématiquement après clampage du cordon ne modifie pas le tonus utérin apprécié au bloc et ne se justifie pas sur cet argument. La baisse du recours aux utérotoniques de deuxième intention et la réduction modeste des pertes sanguines sont des signaux intéressants, mais ils reposent sur des critères secondaires d’un essai unique et ne se traduisent par aucun bénéfice transfusionnel. L’ocytocine et les utérotoniques habituels restent la base de la prévention de l’atonie, en attendant un essai construit sur un critère cliniquement fort.

En pratique : ces recommandations rappellent que la qualité de la récupération après césarienne se joue en partie avant l’entrée au bloc. Deux points relèvent directement de l’anesthésiste : la durée du jeûne, à adapter à ce qui a été ingéré plutôt qu’à imposer uniformément, et la boisson glucidique non particulaire, fortement recommandée malgré un niveau de preuve limité. Le reste, du dépistage de l’anémie à l’information de la patiente, suppose que la consultation d’anesthésie soit organisée assez tôt dans la grossesse.

En pratique : pour l’anesthésiste, l’essentiel tient à la prescription de sortie de bloc : paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens à heures fixes, opioïdes oraux réservés aux douleurs résiduelles, et un protocole écrit pour les nausées, le prurit et la rétention plutôt qu’un appel au cas par cas. Le reste dépend d’une prescription qui n’oublie ni le retrait de la perfusion et de la sonde urinaire, ni la reprise de l’alimentation, ni le lever précoce. Deux points souvent négligés méritent d’être repris systématiquement : la correction de l’anémie et la prévention thromboembolique.

En pratique : ce volet peropératoire fixe des objectifs plutôt que des protocoles — pas d’hypotension prolongée après la rachianesthésie, patiente normotherme, volémie maintenue, utérotoniques utilisés à bon escient et analgésie multimodale dès le bloc. Seule l’antibioprophylaxie atteint un niveau de preuve modéré à élevé ; la préparation cutanée et vaginale, la normothermie, les utérotoniques et le peau à peau précoce s’appuient sur des preuves modérées, les autres surtout sur l’accord des experts. Confronter le protocole de césarienne en vigueur à ces dix domaines fait apparaître rapidement ce qui manque, souvent du côté de la prévention de l’hypotension et du peau à peau précoce.

En pratique : la hiérarchie des causes conforte l’utilisation systématique d’un utérotonique prophylactique et le réflexe de traiter d’abord l’atonie, sans s’y arrêter puisqu’une cause associée existe dans près de 8 % des cas — argument en faveur des protocoles combinés. La liste des facteurs fortement associés — anémie, antécédent d’hémorragie, césarienne, grossesse multiple, placenta prævia — aide à repérer avant l’accouchement les femmes les plus exposées, chez qui une préparation et une prophylaxie renforcées se discutent. Ces données décrivent des associations et ne disent pas ce qu’une intervention sur ces facteurs modifierait.

En pratique : la ponction durale améliore surtout la qualité du bloc — moins d’asymétries, moins de bloc moteur, meilleure extension sacrée — plus qu’elle ne fait gagner du temps. Le gain de quelques minutes ne justifie pas à lui seul de changer de technique, mais l’ensemble des critères secondaires rend l’option défendable, en particulier quand l’analgésie asymétrique ou le défaut d’extension sacrée sont fréquents. La variabilité des protocoles inclus incite à rester prudent sur l’ampleur du bénéfice attendu.

En pratique : la mesure systématique du résidu gastrique toutes les six heures peut être abandonnée chez l’enfant ventilé dont la nutrition entérale débute, sans perte de survie ni de jours vivant sans ventilation mécanique. La tolérance digestive s’apprécie alors sur les signes cliniques, et les apports nutritionnels s’en trouvent légèrement améliorés dès le troisième jour. C’est un geste de routine en moins, sur un essai de grande taille et directement transposable au lit du malade.

En pratique : ce texte ne modifie pas les prescriptions habituelles, mais il donne un cadre à une situation quotidienne de l’anesthésie pédiatrique, où une grande part des médicaments utilisés n’a pas d’autorisation pour l’âge, la dose ou la voie employée. Le principe retenu est de poser explicitement la balance entre bénéfice attendu et risque encouru, et de fonder chaque prescription hors AMM sur un raisonnement clinique plutôt que sur l’habitude. Utile à connaître pour construire ou réviser des protocoles de service.

En pratique : chez l’enfant d’âge scolaire opéré d’une cardiopathie simple par thoracotomie, le bloc paravertébral améliore l’analgésie de la première journée et divise par deux la consommation de sufentanil, au prix d’un geste plus technique que l’infiltration. Le bénéfice s’arrête là : ni la durée de ventilation, ni le séjour en réanimation, ni les nausées et vomissements ne sont modifiés. L’argument vaut donc pour le confort et l’épargne morphinique, et il reste à confirmer hors de ce cadre étroit et d’un centre unique.

En pratique : chez l’enfant en choc septique, le choix entre cristalloïde balancé et sérum salé à 0,9 % ne modifie ni la mortalité, ni le recours à l’épuration extrarénale, ni la dysfonction rénale persistante considérés ensemble, ni la durée passée hors de l’hôpital. C’est le premier essai de cette taille sur la question en pédiatrie : le choix du soluté n’apparaît donc pas comme un déterminant du devenir dans la réanimation initiale du sepsis de l’enfant. Le cristalloïde balancé garde un profil biologique plus favorable, avec nettement moins d’hyperchlorémies et d’hypernatrémies mais davantage d’hyperlactatémies : cela peut suffire à le préférer quand il est disponible, sans en attendre de bénéfice clinique.

En pratique : il n’y a pas lieu d’instiller du surfactant dans la sonde d’intubation d’un nourrisson ventilé pour une bronchiolite : la durée de ventilation est la même qu’après une procédure simulée. Le geste est sans danger apparent, mais sans bénéfice démontré à cette posologie. La prise en charge repose toujours sur le réglage de la ventilation et le traitement de soutien.

En pratique : cet essai ne suffit pas à renoncer au monitorage de la curarisation chez l’enfant de réanimation, mais il rappelle qu’on ne dispose d’aucune donnée solide montrant qu’il permet d’alléger les doses. L’adaptation clinique du cisatracurium garde donc sa place, et l’intérêt du train de quatre reste à établir sur des critères qui comptent pour le patient plutôt que sur la seule posologie. Une étude de cette taille se lit comme une invitation à un essai plus large, pas comme un argument de pratique.

En pratique : rien ne change aujourd’hui dans la conduite de la transfusion plaquettaire sous assistance extracorporelle pédiatrique : cet essai démontre seulement qu’une comparaison randomisée est réalisable et bien suivie par les équipes. Il justifie de suivre la parution de l’essai de puissance suffisante qu’il prépare, lequel dira si le seuil bas peut être retenu. En attendant, le seuil relève des protocoles en vigueur, adaptés au risque hémorragique de chaque enfant.

En pratique : ces données appuient les politiques de jeûne libéral pour les liquides clairs en chirurgie réglée pédiatrique, où la consigne des deux heures aboutit souvent à des jeûnes réels bien plus longs et mal tolérés. Elles ne démontrent pas pour autant l’innocuité d’un jeûne d’une heure : l’inhalation est trop rare pour qu’un tel effectif puisse trancher, et les critères mesurés ne sont qu’intermédiaires. L’assouplissement reste raisonnable chez l’enfant programmé sans facteur de risque, et ne concerne pas les situations d’urgence.

En pratique : pour une intubation programmée chez l’enfant, le rocuronium à 0,90 mg/kg procure des conditions d’intubation comparables à celles du suxaméthonium à 1,50 mg/kg, à condition de ne pas compter sur un délai d’action systématiquement inférieur à une minute. L’ajout d’un morphinique à la curarisation ne se justifie pas par la recherche de meilleures conditions d’intubation, puisqu’il n’en améliore pas la qualité tout en abaissant pression artérielle et fréquence cardiaque. Le faible niveau de confiance et le caractère exploratoire des analyses par âge invitent à conserver ces données comme un repère, non comme une conduite à tenir.

En pratique : chez l’enfant aux voies aériennes normales, choisir la vidéolaryngoscopie ne fait pas gagner de réussite au premier essai : le choix du dispositif compte moins que l’expérience de l’opérateur et la préparation de la séquence. La vidéolaryngoscopie garde un intérêt propre chez le nourrisson de moins d’un an, où elle expose mieux la glotte et paraît réduire les intubations œsophagiennes. Elle coûte quelques secondes de plus, ce qui pèse peu sauf chez l’enfant à faible réserve.

En pratique : ces résultats vont dans le sens des recommandations existantes, qui invitent à débuter tôt la nutrition entérale chez l’enfant de réanimation, et surtout ils ne font apparaître aucun signal de danger. Ils ne permettent pas d’affirmer que la précocité de la nutrition réduit la mortalité : la certitude est très faible et la confusion par la gravité reste l’explication la plus simple d’une telle association. Il reste donc raisonnable de démarrer l’alimentation entérale dès que l’état hémodynamique et digestif le permet, en gardant à l’esprit qu’un bénéfice sur la mortalité n’est pas démontré.

En pratique : cet essai apporte un premier argument randomisé pour ne pas s’acharner à ramener un enfant en choc septique au 50e percentile de pression artérielle moyenne, une cible qui s’obtient au prix de davantage de noradrénaline. Il ne permet pas pour autant d’affirmer l’équivalence des deux stratégies : l’effectif est trop faible et l’étude monocentrique. La titration reste à guider sur la perfusion d’organe plutôt que sur un seul chiffre, en attendant un essai de plus grande taille.

En pratique : l’isoflurane inhalé devient une option défendable pour sédater un enfant d’au moins 3 ans ventilé quelques dizaines d’heures, sans signal de tolérance défavorable. La démonstration reste fragile, sur un petit effectif et sur un critère de profondeur de sédation. Rien n’impose de modifier une pratique fondée sur les sédatifs intraveineux tant que le bénéfice sur la durée de ventilation ou le devenir neurologique n’est pas établi.

En pratique : administrer de l’oxygène de principe pendant une sédation modérée à profonde de l’enfant divise par plus de trois le risque d’hypoxémie et réduit nettement les manœuvres de sauvetage. De simples lunettes nasales à bas débit suffisent le plus souvent : le haut débit n’a pas montré de supériorité significative, pour un dispositif plus coûteux et moins largement disponible. L’oxygène ne dispense pas de la surveillance de la ventilation, qu’il peut masquer à l’oxymétrie de pouls.

En pratique : poser un haut débit d’oxygène nasal pendant l’apnée ne suffit pas à sécuriser l’intubation en urgence de l’enfant : ni les hypoxémies ni les échecs au premier essai n’ont diminué dans l’analyse principale. Elle peut se discuter au cas par cas chez l’enfant à faible réserve, mais elle ne remplace ni une préoxygénation soignée, ni la présence de l’opérateur le plus expérimenté disponible. Le signal favorable de l’analyse per-protocole justifie de travailler la mise en œuvre effective avant d’en attendre un bénéfice.

En pratique : il n’y a pas d’argument pour ajouter du bicarbonate de sodium à la réanimation d’un arrêt cardiaque intra-hospitalier, même chez des patients ayant déjà reçu de l’adrénaline : la reprise d’activité circulatoire n’est pas améliorée et les troubles métaboliques induits, alcalose et hypernatrémie, sont bien réels. Le temps et la voie veineuse consacrés à cette injection sont mieux employés à la qualité des compressions, à la défibrillation et à la recherche d’une cause réversible. Les indications spécifiques du bicarbonate, en dehors de l’administration systématique pendant la réanimation, ne sont pas traitées par cet essai.

En pratique : l’occlusion aortique par ballon en préhospitalier est réalisable par une équipe médicalisée entraînée, mais elle n’améliore pas la reprise d’activité circulatoire quand elle est ajoutée tardivement à une réanimation spécialisée conduite dans les règles. Rien ne justifie aujourd’hui de l’intégrer à la prise en charge courante de l’arrêt cardiaque non traumatique. La question d’une pose beaucoup plus précoce, ou chez des sous-groupes ciblés, reste ouverte.

En pratique : à six mois comme à un an, commencer par la voie intraosseuse ou par la voie intraveineuse aboutit au même devenir. Le choix peut donc se faire sur des critères pratiques — rapidité d’obtention, expérience de l’équipe, accès veineux visible —, ces données ne faisant apparaître aucun écart de devenir neurologique à distance. La différence observée sur la qualité de vie des survivants est trop fragile pour orienter à elle seule la stratégie.

En pratique : ce chapitre est utile pour construire ou revoir les procédures de service sur l’anticipation du projet de soins, l’accueil des proches pendant la réanimation et les critères d’arrêt de la réanimation, trois points souvent peu formalisés dans les services. Il rappelle que ces décisions se préparent avant l’urgence plutôt que pendant. Son application suppose de le confronter au cadre légal en vigueur là où l’on exerce.

En pratique : c’est le chapitre à avoir sous la main pour les arrêts cardiaques qui sortent de l’algorithme habituel, qu’ils tiennent à la cause, au terrain ou au lieu de survenue. Il complète les chapitres de réanimation de base et spécialisée sans les remplacer : le socle reste le même, seules les adaptations changent. Pour l’enfant, se reporter au chapitre pédiatrique.

En pratique : c’est la référence à reprendre pour les protocoles pédiatriques d’urgence vitale, au bloc comme en réanimation, et pour les séances de simulation. L’étendue du champ, qui va de la reconnaissance de l’enfant qui se dégrade jusqu’au suivi après la sortie, rappelle que la prévention de l’arrêt et le suivi après la sortie font partie intégrante de la prise en charge. La réanimation du nouveau-né en salle de naissance suit un autre chapitre.

En pratique : c’est la référence à utiliser pour remettre à jour l’algorithme de réanimation spécialisée adulte affiché en réanimation, au bloc et dans les chariots d’urgence, ainsi que les séances de simulation. Le message général tient en la précocité et la qualité d’exécution des gestes spécialisés. La lecture du chapitre complet est indispensable avant de modifier une procédure de service : le résumé publié n’indique ni le détail des recommandations, ni ce qui a changé depuis l’édition 2021.

En pratique : c’est le texte de référence à partir duquel se réécrivent les procédures de réanimation, les algorithmes affichés dans les services et les programmes de formation. Le résumé exécutif permet de repérer les chapitres concernés par une pratique donnée, mais la mise à jour d’un protocole suppose de revenir au chapitre détaillé correspondant. L’adaptation locale, expressément prévue, reste indispensable.

En pratique : ce chapitre sert surtout à mettre à jour les formations à la réanimation de base et les messages transmis aux témoins, y compris à l’hôpital où les premiers gestes précèdent l’arrivée de l’équipe spécialisée. Le choix d’intégrer la qualité de la réanimation à chaque thème plutôt que d’en faire une section à part invite à traiter cette qualité comme partie intégrante de chaque geste enseigné, et non comme un sujet séparé. Pour l’enfant, se reporter au chapitre pédiatrique.

En pratique : c’est le texte à reprendre pour actualiser le protocole de réanimation post-arrêt cardiaque, notamment les cibles d’oxygénation et de pression artérielle, la stratégie de contrôle de la température et le calendrier d’évaluation du pronostic neurologique. La co-signature de l’ESICM en fait la référence commune des réanimations européennes pour ces patients. Le chapitre complet doit être consulté avant toute modification de procédure, en particulier sur les questions où les données restent incertaines.

En pratique : cet essai randomisé ne montre aucun avantage à écourter la réanimation sur place pour transporter un arrêt réfractaire sous compressions mécaniques vers un centre de cardiologie interventionnelle. Il ne remet pas en cause l’intérêt propre de la coronarographie ou de l’ECPR, qu’il ne mesure pas séparément, mais il retire l’argument d’un gain automatique lié au transport précoce. La décision de transporter sous réanimation reste donc à prendre au cas par cas, selon le délai écoulé, le rythme initial et la filière disponible.

En pratique : à distance d’un arrêt cardiaque récupéré, la plupart des survivants mènent une vie de qualité comparable à celle de la population générale, ce qui conforte l’engagement thérapeutique initial. Il reste que la fatigue, les troubles du sommeil et les difficultés cognitives perçues par l’entourage sont fréquents et échappent aux échelles fonctionnelles usuelles : les rechercher explicitement lors du suivi, et informer les proches, a plus d’intérêt qu’un simple score CPC. Le vécu des proches mérite d’être pris en compte à part entière.

En pratique : après un arrêt cardiaque récupéré, rien ne justifie de rechercher une cible d’oxygène plus basse que d’usage ni de laisser délibérément monter la capnie : ces stratégies n’améliorent ni la survie ni le devenir fonctionnel. Les cibles conventionnelles d’oxygénation et de normocapnie restent l’option de référence, et l’effort de réglage du respirateur est mieux investi ailleurs. Le niveau de preuve reste toutefois faible à modéré : ces données écartent un bénéfice net, elles ne démontrent pas que les stratégies se valent exactement.

En pratique : l’abord intraosseux s’obtient plus souvent du premier coup et un peu plus vite, ce qui en fait une option légitime d’emblée quand les veines sont difficiles ou l’accès au patient limité. Ce gain technique ne se traduit toutefois par aucun bénéfice de survie ni de pronostic neurologique, et il n’y a pas lieu d’abandonner la voie veineuse périphérique lorsqu’elle est rapidement accessible. Le choix relève donc des conditions de terrain et de l’expérience de l’équipe.

En pratique : ce texte plaide avant tout pour un protocole écrit et partagé entre les acteurs de la chaîne de soins, plutôt que pour une décision prise au cas par cas devant le patient. Deux messages sont directement utilisables : devant un arrêt dont l’origine traumatique n’est pas évidente, on réanime comme un arrêt d’origine médicale ; et l’abstention ou l’arrêt de la réanimation est une décision légitime, à assumer explicitement, quand aucun bénéfice n’est attendu. Le détail des gestes de sauvetage et de leur hiérarchie est à rechercher dans le document complet.

En pratique : un protocole de mobilisation plus précoce et plus intensif que les soins habituels n’a pas amélioré l’autonomie à la sortie de réanimation, ni le devenir à un an. Cela n’invite pas à renoncer à mobiliser les patients ventilés, pratique déjà largement adoptée dans les deux groupes, mais à ne pas attendre d’une simple intensification du programme un gain fonctionnel. La question de savoir quels patients tirent bénéfice de quelle intensité de mobilisation reste ouverte.

En pratique : ajouter une perfusion de kétamine à 0,15 mg/kg/h chez un patient ventilé sous opioïdes a été bien toléré et s’est accompagné d’une dose horaire d’opioïdes plus basse, mais l’intervalle de crédibilité n’exclut pas l’absence d’effet et aucun bénéfice n’apparaît sur le delirium ni sur la durée de ventilation. Ces données peuvent conforter un recours ponctuel chez un patient dont les besoins en opioïdes augmentent rapidement, sans justifier une utilisation systématique. Des essais de plus grande taille restent nécessaires pour savoir si cette différence de doses change quelque chose au devenir des patients.

En pratique : proposer une séance unique de réalité virtuelle retraçant le séjour, quel qu’en soit le moment, n’améliore ni le stress post-traumatique, ni l’anxiété, ni la dépression, ni la qualité de vie à six mois. L’outil reste bien accueilli et peut aider un patient à comprendre ce qu’il a vécu, mais il ne doit pas tenir lieu de prise en charge psychique. La consultation de suivi après réanimation garde toute sa place pour repérer les patients qui ont besoin d’un accompagnement spécialisé.

En pratique : cet essai ne démontre pas qu’un parcours d’accompagnement des familles confié à des infirmières dédiées réduise la détresse psychique des proches à un an, mais ses déséquilibres de départ et son taux de participation empêchent d’en conclure que ce type de programme est inutile. Il invite surtout à ne pas attendre d’un dispositif appliqué uniformément à tous les proches ce qu’il ne peut sans doute pas donner, et à se demander si l’effort doit être concentré sur les familles les plus exposées. L’amélioration spontanée observée dans les deux groupes rappelle qu’une partie de la détresse des premiers jours se résout d’elle-même.

En pratique : chez l’opéré d’au moins 60 ans, la dexmédétomidine est l’intervention médicamenteuse la mieux étayée pour prévenir le delirium postopératoire, au prix d’une hypotension et d’une bradycardie plus fréquentes. Les autres pistes — corticoïdes, agonistes de la mélatonine, parécoxib, olanzapine, insuline intranasale — restent à confirmer, leur niveau de preuve étant nettement plus faible. Prévenir le delirium ne se traduit pas, dans cette synthèse, par un gain démontré sur la durée de séjour, la cognition ou la survie.

En pratique : chez l’adulte opéré du cœur sous circulation extracorporelle, une perfusion courte de dexmédétomidine débutée après l’induction n’apporte pas de bénéfice sur les complications majeures ni sur la mortalité hospitalière. Ce résultat n’appuie pas son administration systématique dans une visée de protection d’organe. L’intérêt de la dexmédétomidine comme sédatif ou dans la prévention du delirium se juge sur d’autres données.

En pratique : chez le patient de réanimation non intubé présentant un delirium hyperactif, la dexmédétomidine en perfusion continue peut être envisagée pour abréger l’épisode d’agitation, d’environ une heure en médiane. Le bénéfice ne s’étend ni à la durée de séjour ni à la mortalité, et l’arrêt précoce de l’essai invite à la réserve sur l’ampleur du gain. Les complications hémodynamiques ne sont pas apparues plus fréquentes que sous placebo, sur un effectif toutefois limité, ce qui ne dispense pas de la surveillance habituelle.

En pratique : un suivi organisé à distance après la sortie de réanimation ne s’est montré ni rentable ni bénéfique sur les réhospitalisations, la mortalité ou la qualité de vie dans cet essai. Le résultat ne disqualifie pas l’idée d’un accompagnement après la réanimation, mais il invite à ne pas déployer ce format sans mieux cibler les patients ni préciser le contenu des consultations. Les besoins des patients les plus fragiles, exclus ici, restent à documenter.

En pratique : ce suivi ne montre ni bénéfice ni préjudice fonctionnel de l’halopéridol un an après un delirium de réanimation. Le petit nombre de patients réellement suivis ne permet toutefois pas de trancher : il n’y a pas d’argument pour prescrire l’halopéridol dans l’espoir d’améliorer l’autonomie à distance, ni de raison de redouter une dégradation. Le traitement d’un delirium agité se décide donc toujours sur le contrôle des symptômes à court terme.

En pratique : renforcer la mobilisation des patients de réanimation réduit probablement la faiblesse acquise et raccourcit vraisemblablement la ventilation mécanique invasive, sans excès apparent d’événements indésirables. Le gain sur la durée du delirium et sur les durées de séjour repose sur des données de faible niveau de preuve. La précocité de la mobilisation, plutôt que son intensité, apparaît comme la piste la plus prometteuse, sans que ces données permettent encore de trancher.

En pratique : chez le patient déjà sédaté par propofol et destiné à une ventilation prolongée, passer à la dexmédétomidine ou à la clonidine ne fait pas gagner de temps sur l’extubation et ne modifie pas la mortalité. Ces agonistes α2 exposent en revanche à davantage d’agitation et de bradycardies graves. L’essai n’appuie pas leur emploi systématique en relais du propofol, sans préjuger d’indications ciblées.

En pratique : proposer à un patient sortant de réanimation un programme d’entraînement cognitif et physique en autonomie sur internet n’améliore ni sa cognition, ni son humeur, ni sa qualité de vie dans les six mois. Le signal défavorable observé sous entraînement cognitif reste de faible amplitude et demande confirmation, mais il invite à ne pas présenter ces outils comme un bénéfice acquis. L’accompagnement des séquelles du délirium reste à construire sur d’autres bases.

En pratique : quand la discussion sur la réanimation est préparée, structurée et appuyée sur les résultats attendus, les patients se déterminent plus souvent contre une réanimation et hésitent moins. Cela plaide pour former les équipes à cet entretien et pour disposer d’un support écrit, plutôt que de recueillir la consigne au fil de l’admission. L’essai ne permet pas de dire que les décisions obtenues sont les meilleures pour les patients : il montre qu’une discussion préparée modifie le choix exprimé et, sur un critère secondaire, laisse le patient moins incertain.

En pratique : pour la sédation de l’adulte ventilé, ces recommandations placent la dexmédétomidine devant le propofol, mais à titre conditionnel : le choix se pèse au cas par cas, en tenant compte du profil hémodynamique du patient. La mobilisation et la rééducation renforcées ainsi que la mélatonine sont encouragées au même titre. En l’absence de recommandation sur les antipsychotiques dans le delirium, leur prescription reste une décision individuelle à réévaluer fréquemment.

En pratique : pour une sédation procédurale, le rémimazolam apparaît au moins aussi efficace que les agents habituels et s’accompagne de moins d’événements respiratoires et hémodynamiques, surtout face au propofol : cela peut le faire envisager chez le patient fragile ou à faible réserve respiratoire. La qualité des essais disponibles reste toutefois trop faible pour en faire dès maintenant un choix de première intention. Face au midazolam, l’avantage porte sur le succès de la sédation, pas sur la tolérance.

En pratique : ces données donnent des ordres de grandeur utiles pour informer un patient et ses proches quand la ventilation se prolonge : près d’un patient sur deux décède dans les six mois, le sevrage est finalement obtenu chez trois patients sur quatre parmi ceux qui sortent vivants de réanimation, mais le parcours est fait de transferts répétés et de réhospitalisations, et la qualité de vie reste basse. Chez un patient dont la probabilité de sevrage apparaît faible, la poursuite de la ventilation se discute au regard de ces perspectives et des souhaits exprimés. L’étude décrit une trajectoire, elle ne valide aucune stratégie de sevrage particulière.