A preventive care strategy to reduce moderate or severe acute kidney injury after major surgery (BigpAK-2); a multinational, randomised clinical trial
Une stratégie préventive réduit l’insuffisance rénale après chirurgie lourde
Chez des adultes opérés d’une chirurgie lourde et identifiés à haut risque rénal par des facteurs de risque cliniques et des biomarqueurs urinaires de stress tubulaire, une stratégie de prévention inspirée des recommandations KDIGO a été comparée aux soins habituels. Cette stratégie associait un monitorage hémodynamique avancé, l’optimisation de la volémie et de l’hémodynamique, l’éviction des médicaments néphrotoxiques et des produits de contraste, et la prévention de l’hyperglycémie. Une insuffisance rénale aiguë modérée ou grave est survenue dans les 72 heures chez 14,4 % des patients du groupe intervention contre 22,3 % de ceux recevant les soins habituels, sans excès d’événements indésirables.
Question clinique
L’insuffisance rénale aiguë postopératoire est fréquente et lourde de conséquences, mais les mesures de prévention recommandées sont rarement appliquées. Cibler, grâce à des biomarqueurs urinaires, les patients réellement à risque et leur appliquer un ensemble de mesures simples réduit-il la survenue d’une atteinte rénale ?
Méthode
Essai randomisé adaptatif multicentrique mené dans 34 hôpitaux européens, du 25 novembre 2020 au 21 juin 2024. Les adultes opérés d’une chirurgie lourde et jugés à haut risque d’insuffisance rénale aiguë sur des facteurs de risque cliniques prédéfinis et des biomarqueurs urinaires de stress tubulaire étaient assignés aux soins habituels ou à une stratégie de prévention reprenant les recommandations KDIGO : monitorage hémodynamique avancé, optimisation de la volémie et de l’hémodynamique, éviction des néphrotoxiques et des produits de contraste, prévention de l’hyperglycémie. Le critère de jugement principal était la survenue d’une insuffisance rénale aiguë modérée ou grave dans les 72 heures suivant l’intervention, analysée en intention de traiter. La sécurité reposait sur la comparaison des événements indésirables entre les deux groupes.
Résultats clés
- Sur 7 873 patients dépistés, 1 180 (15,0 %) ont été randomisés : 589 (49,9 %) dans le groupe intervention et 591 (50,1 %) dans le groupe soins habituels ; 1 176 ont pu être analysés pour le critère principal.
- Critère principal : insuffisance rénale aiguë modérée ou grave chez 84 patients (14,4 %) du groupe intervention contre 131 (22,3 %) du groupe soins habituels ; odds ratio 0,57 (IC95 % 0,40–0,79 ; p = 0,0002), soit un nombre de sujets à traiter de 12 (7–33).
- Sécurité : aucune différence entre les groupes. Les événements les plus fréquents étaient la fibrillation atriale (8,8 % contre 9,7 %), les arythmies retentissant sur l’hémodynamique (7,2 % contre 8,6 %), les saignements ou hémorragies significatifs (6,0 % contre 5,3 %) et les reprises chirurgicales non programmées (5,1 % contre 6,5 %).
Limites
- Le critère principal est la survenue d’une insuffisance rénale aiguë à 72 heures : le résumé ne rapporte ni le recours à l’épuration extrarénale, ni la fonction rénale à distance, ni la mortalité.
- Il s’agit d’un ensemble de mesures appliquées simultanément : l’essai ne permet pas de dire laquelle porte le bénéfice.
- L’intervention ne peut pas être menée en aveugle, ce qui expose à des différences de surveillance entre les groupes.
- Seuls 15,0 % des patients dépistés ont été randomisés : le résultat vaut pour une population sélectionnée par biomarqueurs, dont le dosage n’est pas disponible partout.
- L’essai a été financé par un industriel du diagnostic (bioMérieux).