Sédation, delirium & après-réanimation · Essai randomisé en grappes

A Randomized Trial of Shared Decision-Making in Code Status Discussions

Une décision partagée structurée augmente les choix de non-réanimation

NEJM Evid · 22 avril 2025 · Six hôpitaux universitaires suisses, 2 663 patients

Cet essai pragmatique randomisé en grappes a tiré au sort 206 internes pour qu’ils conduisent la discussion sur la réanimation en cas d’arrêt cardiaque soit selon une démarche structurée — enseignement, observation, retour d’expérience, aide-mémoire de décision partagée et outil d’aide à la décision —, soit comme à l’habitude, chez 2 663 patients hospitalisés en médecine. Les patients du groupe structuré ont choisi une consigne de non-réanimation dans 50,0 % des cas, contre 37,2 % en pratique habituelle, et se sont dits moins incertains devant leur décision.

Résultat principalChoix de ne pas être réanimé en cas d’arrêt cardiaque : 685 patients sur 1370 (50,0 %) dans le groupe structuré contre 481 sur 1293 (37,2 %) dans le groupe habituel, soit un risque relatif ajusté de 1,37 (IC95 % 1,25–1,50 ; p < 0,001)

En pratiquequand la discussion sur la réanimation est préparée, structurée et appuyée sur les résultats attendus, les patients se déterminent plus souvent contre une réanimation et hésitent moins. Cela plaide pour former les équipes à cet entretien et pour disposer d’un support écrit, plutôt que de recueillir la consigne au fil de l’admission. L’essai ne permet pas de dire que les décisions obtenues sont les meilleures pour les patients : il montre qu’une discussion préparée modifie le choix exprimé et, sur un critère secondaire, laisse le patient moins incertain.

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Question clinique

Former les médecins à conduire la discussion sur la réanimation en cas d’arrêt cardiaque selon une démarche de décision partagée, avec un outil d’aide à la décision, modifie-t-il le choix des patients et la qualité de ce choix ?

Méthode

Essai pragmatique randomisé en grappes conduit dans six hôpitaux universitaires. Les internes, et non les patients, étaient tirés au sort : soit ils conduisaient la discussion selon une démarche associant enseignement théorique, observation, retour d’expérience, aide-mémoire de décision partagée et outil d’aide à la décision présentant les résultats attendus d’une réanimation, soit ils procédaient comme à l’habitude. Au total, 206 internes et 2 663 patients hospitalisés en médecine ont été inclus. Critère principal : la proportion de patients choisissant de ne pas être réanimés en cas d’arrêt cardiaque. Critère secondaire principal : l’incertitude ressentie devant la décision, mesurée par l’échelle de conflit décisionnel (de 0 à 100, un score bas traduisant une décision plus assurée).

Résultats clés

Choix de ne pas être réanimé : 685 patients sur 1370 (50,0 %) dans le groupe structuré contre 481 sur 1293 (37,2 %) dans le groupe habituel, soit un risque relatif ajusté de 1,37 (IC95 % 1,25–1,50 ; p < 0,001).
Incertitude devant la décision plus faible dans le groupe structuré : 14,4 points (écart type 15,3) contre 21,8 (écart type 20,2), différence ajustée -7,06 (IC95 % -9,43 à -4,68).

Limites

Le critère principal est une préférence exprimée, pas un résultat clinique : l’essai ne dit pas si les décisions prises correspondaient mieux aux valeurs des patients ni ce qu’elles ont changé pour eux ensuite.
Une proportion plus élevée de consignes de non-réanimation n’est pas en soi un meilleur résultat ; l’outil présentant les chances de survie après réanimation, un effet d’orientation de la discussion ne peut pas être exclu.
Population de patients hospitalisés en médecine, discussions menées par des internes : la transposition à la consultation d’anesthésie ou à l’admission en réanimation n’est pas évaluée.
Les internes ne pouvaient pas ignorer la démarche qui leur avait été attribuée, et c’est auprès d’eux que la décision du patient était recueillie.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.