Cefiderocol versus standard therapy for hospital-acquired and health-care-associated Gram-negative bacterial bloodstream infection (the GAME CHANGER trial): an open-label, parallel-group, randomised trial
Le céfidérocol vaut le traitement standard sans le surpasser
Le céfidérocol, céphalosporine sidérophore active in vitro sur les bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes, a été comparé au traitement antibiotique habituel chez 504 adultes ayant une bactériémie à bacille à Gram négatif nosocomiale ou liée aux soins. La mortalité toutes causes à 14 jours a été de 8 % sous céfidérocol contre 7 % sous traitement standard, ce qui établit la non-infériorité avec une marge de 10 points. Aucune supériorité n’a été observée, ni dans l’ensemble de la population, ni dans le quart de patients infectés par une bactérie résistante aux carbapénèmes.
Question clinique
Chez l’adulte ayant une bactériémie à bacille à Gram négatif acquise à l’hôpital ou liée aux soins, le céfidérocol est-il au moins aussi efficace que l’antibiothérapie standard pour éviter le décès à 14 jours ?
Méthode
Essai randomisé en ouvert, à groupes parallèles, mené dans 17 hôpitaux universitaires de plus de 500 lits, en Australie, en Malaisie, à Singapour, à Taïwan, en Thaïlande et en Turquie, entre le 12 novembre 2019 et le 31 octobre 2023. Les adultes dont l’hémoculture était positive avec des bacilles à Gram négatif visibles à l’examen direct ont été répartis 1:1 entre céfidérocol (2 g par voie intraveineuse toutes les 8 heures) et antibiothérapie standard choisie par l’équipe soignante, avec stratification sur la gravité des comorbidités et la région. Le critère principal était la mortalité toutes causes 14 jours après la randomisation, avec une marge de non-infériorité de 10 points de pourcentage ; la supériorité ne devait être testée qu’en cas de non-infériorité établie. Sur 513 participants inclus (256 et 257), 504 ont constitué la population d’analyse principale, 9 ayant retiré leur consentement ou n’ayant pas fait pousser de bacille à Gram négatif aérobie.
Résultats clés
- Critère principal — mortalité toutes causes à 14 jours : 20 décès sur 250, soit 8 %, sous céfidérocol, contre 17 sur 254, soit 7 %, sous traitement standard (différence absolue 1 point ; IC95 % −3 à 6). La non-infériorité est établie avec une marge de 10 points.
- Bactéries résistantes aux carbapénèmes : 127 patients sur 504, soit 25 %. Dans ce sous-groupe, 9 décès sur 64 (14 %) sous céfidérocol contre 6 sur 63 (10 %) sous traitement standard (différence 5 points ; IC95 % −7 à 16).
- Aucune supériorité du céfidérocol n’a été observée, ni dans la population principale ni dans le sous-groupe résistant aux carbapénèmes.
- Sécurité : les événements indésirables ont été comparables, mais les cinq événements graves jugés probablement ou possiblement liés au traitement à l’étude sont tous survenus sous céfidérocol : confusion, stupeur, frissons solennels, perturbation du bilan hépatique et éruption cutanée. Tous ont régressé sans traitement, sauf l’éruption qui a nécessité hydrocortisone et antihistaminiques.
Limites
- Essai en ouvert : patients, cliniciens et investigateurs connaissaient le traitement attribué.
- Le comparateur était laissé au choix des équipes : sa composition varie d’un centre à l’autre.
- Le sous-groupe résistant aux carbapénèmes ne compte que 127 patients : ses intervalles de confiance sont larges et ne permettent pas de conclure ; d’autres données restent nécessaires pour cette indication.
- Les données manquantes ont été imputées.
- La mortalité à 14 jours est un critère précoce ; le résumé ne rapporte pas de critère de guérison microbiologique ni de suivi prolongé.
- Essai soutenu en partie par le fabricant de la molécule.