Chlorhexidine within a standardized oral-care bundle for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a pragmatic cluster-randomized crossover trial in six medical intensive care units

Question clinique

Chez l’adulte ventilé depuis au moins 48 heures en réanimation médicale, ajouter de la chlorhexidine à un protocole de soins de bouche déjà standardisé réduit-il la fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ?

Méthode

Essai pragmatique prospectif, randomisé en grappes avec permutation, conduit dans six réanimations médicales adultes d’un même hôpital universitaire tertiaire, en Inde. L’unité de randomisation était le service : trois services ont reçu le protocole de soins de bouche sans chlorhexidine pendant la première période puis le même protocole additionné de chlorhexidine à 0,12 % pendant la seconde, les trois autres dans l’ordre inverse. Les deux périodes ont duré environ neuf mois chacune, séparées par un mois de transition consacré à une nouvelle formation des équipes, pendant lequel aucun patient n’était inclus. Le protocole commun aux deux bras comprenait, deux fois par jour, un brossage des dents, une hydratation de la bouche et des lèvres, une aspiration oropharyngée et l’évacuation des sécrétions sous-glottiques. Étaient inclus consécutivement les adultes ventilés de façon invasive depuis au moins 48 heures. Le critère principal était la densité d’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation, rapportée à 1 000 jours de ventilation, chaque épisode étant défini par un score clinique d’infection pulmonaire supérieur à 6. Les critères secondaires comprenaient la mortalité toutes causes à vingt-huit jours, la durée de ventilation, la durée de séjour en réanimation, les jours vivant sans ventilation à vingt-huit jours, ainsi qu’un score d’état bucco-dentaire et un score de douleur pendant les soins de bouche. Le modèle principal était une régression de Poisson par équations d’estimation généralisées, ajustée sur le traitement, la période, la séquence, l’âge, le sexe et les scores APACHE II et SOFA, avec regroupement par service et une correction adaptée au faible nombre de grappes.

Résultats clés

• L’essai a porté sur 1 035 patients, dont 637 ont reçu le protocole sans chlorhexidine et 398 le protocole avec chlorhexidine, soit 10 024 jours de ventilation au total (5 918 contre 4 106). Les deux groupes étaient comparables à l’inclusion, avec un âge moyen voisin de 55 ans, un score APACHE II voisin de 19,6 et un score SOFA de 13,4. Le suivi a été complet jusqu’à la sortie de réanimation, au décès ou au vingt-huitième jour.
• Sur le critère principal, l’ajout de chlorhexidine n’a pas réduit la densité d’incidence des pneumopathies : 77 épisodes pour 4 106 jours de ventilation avec chlorhexidine, soit 18,8 pour 1 000 jours, contre 100 épisodes pour 5 918 jours sans l’antiseptique, soit 16,9 pour 1 000 ; rapport de taux d’incidence ajusté 1,08 ; IC95 % 0,84–1,38 ; p = 0,56. L’estimation penche légèrement en défaveur de la chlorhexidine, sans atteindre la signification statistique, et le rapport non ajusté va dans le même sens.
• La mortalité toutes causes à vingt-huit jours ne différait pas non plus : 26,4 % des 398 patients recevant la chlorhexidine contre 28,7 % des 637 autres ; rapport de cotes ajusté 0,87 ; IC95 % 0,65–1,15 ; p = 0,33.
• Parmi les critères secondaires, le séjour en réanimation était plus long dans le bras avec chlorhexidine, de 0,89 jour en moyenne ajustée (IC95 % 0,19 à 1,58 ; p = 0,013), résultat retrouvé d’un modèle statistique à l’autre. La durée de ventilation était elle aussi numériquement plus longue, mais sans différence significative, et les jours vivant sans ventilation à vingt-huit jours ne différaient pas.
• Les scores d’état bucco-dentaire et de douleur pendant les soins de bouche ne différaient pas entre les deux stratégies.

Limites

• L’essai s’est déroulé dans un seul hôpital : les six services partagent une même culture de soins et un même modèle d’encadrement infirmier, et la transposition à d’autres établissements reste incertaine. Avec six grappes seulement, l’inférence statistique demeure fragile malgré la correction appliquée pour le faible nombre de grappes.
• Les pneumopathies ont été identifiées par un score clinique d’infection pulmonaire supérieur à 6, et non par l’algorithme de surveillance des événements liés à la ventilation : une partie des épisodes a pu être mal classée, d’autant que la spécificité de ce score baisse chez les patients dont les poumons sont déjà atteints.
• Aucun calcul d’effectif n’avait été réalisé au préalable : l’inclusion a simplement couvert les deux périodes de neuf mois. L’intervalle de confiance du rapport de taux, de 0,84 à 1,38, n’exclut ni une réduction modeste des pneumopathies, ni une augmentation : un essai négatif ne démontre pas l’absence d’effet.
• L’exposition est inégale entre les deux bras : 5 918 jours de ventilation chez les 637 patients du protocole sans chlorhexidine, contre 4 106 jours chez les 398 patients du protocole avec chlorhexidine. Le tirage au sort portait sur les services et non sur les patients, et ce déséquilibre est attribué à des différences de recrutement et de population entre les deux périodes de l’essai. L’ajustement sur la période et la séquence ne montre pas qu’il explique le résultat, mais un facteur lié à la période et non mesuré ne peut pas être écarté.
• L’allongement du séjour est un critère secondaire et reste inférieur à un jour. Les auteurs avancent plusieurs explications — irritation de la muqueuse buccale, micro-inhalation du bain de bouche, modification de la flore oropharyngée, facteur lié à la période — sans pouvoir trancher entre elles ; l’écart peut aussi refléter en partie la survie numériquement meilleure du bras avec chlorhexidine, puisque les survivants accumulent davantage de jours de réanimation. Ni les jours vivant hors de la réanimation ni un modèle de risques concurrents n’ont été calculés pour départager ces deux hypothèses.
• Les équipes ne pouvaient pas ignorer la stratégie en cours, et l’observance des soins n’a pas été chiffrée : une différence d’application entre les bras ou entre les périodes n’est pas exclue. Le brossage des dents et l’aspiration des sécrétions étaient par ailleurs conduits avec la même rigueur de part et d’autre, ce qui a pu suffire à atténuer tout bénéfice supplémentaire de la chlorhexidine : le résultat porte sur l’ajout de l’antiseptique, non sur l’intérêt des soins de bouche eux-mêmes.