Clinical Criteria for the Definition of Refractory Septic Shock: A Joint Delphi Consensus from the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
Le choc septique réfractaire reçoit une définition consensuelle internationale
La forme la plus grave du choc septique n’avait jusqu’ici aucune définition partagée, ce qui compliquait autant la décision au lit du malade que la construction des essais. Un consensus Delphi conduit conjointement par la Society of Critical Care Medicine et la Société européenne de réanimation a retenu 13 critères cliniques parmi 29 énoncés soumis à 56 experts. Le choc septique réfractaire y est caractérisé par une hyperlactatémie persistante et/ou un temps de recoloration cutanée allongé, chez un patient qui ne répond plus au remplissage et reçoit plus de 0,5 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline.
Question clinique
Sur quels critères cliniques définir le choc septique réfractaire, afin d’harmoniser le diagnostic, la prise en charge, le pronostic et la conception des futurs essais ?
Méthode
Revue de la littérature, prises de position d’un comité d’experts, puis procédure Delphi en cinq tours menée jusqu’à stabilité des réponses. Le panel, constitué conjointement par la Society of Critical Care Medicine et la Société européenne de réanimation, réunissait des réanimateurs de plusieurs pays, professions et disciplines : 57 invitations ont abouti à 56 participants. Le consensus était acquis lorsqu’au moins 75 % des experts se prononçaient dans les trois niveaux les plus hauts ou les plus bas d’une échelle de Likert à sept points, ou selon les réponses aux questions à choix unique ou multiple. Le comité de pilotage avait proposé 34 énoncés, dont 5 ont été rejetés après le deuxième tour ; parmi les 29 énoncés retenus, issus de huit domaines, 13 ont atteint le consensus.
Résultats clés
- Critères retenus pour définir le choc septique réfractaire : marqueurs de défaillance d’organe (accord de 75 %, deux tours) et marqueurs de perfusion tissulaire (91,1 %, deux tours), dont la lactatémie (94,6 %, deux tours) et le temps de recoloration cutanée (76,8 %, deux tours).
- Évaluation de la réponse au remplissage après la réanimation initiale : accord de 92,9 %, obtenu après cinq tours.
- Seuil de vasopresseurs : administration de drogues vasoactives à une dose supérieure à 0,5 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline (accord de 75,0 %, trois tours).
- L’échographie en réanimation est le seul examen diagnostique à avoir atteint le consensus (92,9 %, trois tours), pour l’évaluation des situations où un choc mixte est suspecté.
- Définition retenue : hyperlactatémie persistante et/ou temps de recoloration cutanée allongé, chez un patient non répondeur au remplissage et recevant plus de 0,5 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline, avec évaluation échographique lorsqu’un choc mixte est suspecté. Au total, 13 critères retenus sur 29 énoncés soumis.
Limites
- Un consensus d’experts reflète l’opinion d’un panel : il ne constitue pas une preuve expérimentale et n’a pas encore été validé sur des données de patients.
- Plus de la moitié des énoncés soumis n’ont pas atteint le consensus, ce qui laisse plusieurs zones d’incertitude.
- La valeur pronostique de cette définition, et son aptitude à sélectionner les patients pour un essai ou pour une thérapeutique de sauvetage, restent à démontrer.
- Le seuil de 0,5 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline suppose une conversion homogène entre vasopresseurs, qui varie selon les équipes.