Combined use of a multiplex PCR and serum procalcitonin to reduce antibiotic exposure in critically ill patients with community-acquired pneumonia: the MULTI-CAP randomized controlled trial
Ajouter une PCR multiplex ne réduit pas l’exposition aux antibiotiques
Chez des adultes non immunodéprimés admis en réanimation pour une pneumonie aiguë communautaire, une stratégie associant une PCR multiplex respiratoire à large spectre au dosage de la procalcitonine a été comparée à la seule démarche microbiologique conventionnelle, avec dans les deux groupes un arrêt des antibiotiques guidé par la procalcitonine. Le nombre de jours vivant sans antibiotique à J28, critère de jugement principal, ne diffère pas entre les deux groupes. La durée cumulée d’antibiothérapie, critère secondaire, est en revanche plus courte de 3 jours dans le groupe expérimental, sans différence sur les événements indésirables graves.
Question clinique
Chez les patients admis en réanimation pour une pneumonie aiguë communautaire, une identification microbiologique rapide par PCR multiplex, couplée au suivi de la procalcitonine sérique, permet-elle de diminuer l’exposition aux antibiotiques ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique mené dans 20 services, en groupes parallèles, ouvert, conçu pour démontrer une supériorité. Des adultes non immunodéprimés admis en réanimation pour une pneumonie communautaire ont été répartis par tirage au sort entre deux démarches diagnostiques. Dans le groupe expérimental, une PCR multiplex respiratoire à large spectre complétait les examens microbiologiques habituels et un algorithme d’arrêt ou de désescalade précoce des antibiotiques s’appuyait sur son résultat et sur la procalcitonine ; le groupe témoin ne disposait que des examens habituels. Dans les deux groupes, l’arrêt des antibiotiques était discuté dès le 3e jour puis chaque jour jusqu’au 7e, selon la valeur et la cinétique de la procalcitonine. Le critère de jugement principal était le nombre de jours vivant sans aucun antibiotique entre l’inclusion et J28. Les inclusions ont eu lieu d’octobre 2018 à mars 2022 : 406 patients ont été randomisés et 385 étaient analysables en intention de traiter.
Résultats clés
- Jours vivant sans antibiotique à J28 (médiane) : 19,0 contre 19,0 ; différence 0,0 ; IC95 % −4,0 à 4,0 · durée cumulée d’antibiothérapie : 3 jours de moins ; IC95 % −5,1 à −0,9.
- Les intervalles interquartiles du critère principal étaient de 0,0 à 24,0 jours dans le groupe expérimental et de 7,0 à 22,0 jours dans le groupe témoin.
- Les événements indésirables graves ne diffèrent pas entre les deux groupes.
Limites
- Essai ouvert : la décision d’arrêter les antibiotiques pouvait être influencée par la connaissance du groupe d’attribution.
- Le critère principal est très dispersé d’un patient à l’autre, ce qui limite la capacité de l’essai à mettre en évidence une différence modeste.
- Les inclusions se sont étalées sur plus de trois ans, période pendant laquelle l’épidémiologie respiratoire et les habitudes d’antibiothérapie ont beaucoup varié.
- Les patients immunodéprimés étaient exclus : les résultats ne leur sont pas applicables, alors que l’apport du diagnostic moléculaire pourrait y être différent.
- Le raccourcissement de la durée cumulée d’antibiothérapie est un résultat secondaire, qui ne suffit pas à conclure à un bénéfice de la stratégie.