Dexmedetomidine for treatment of hyperactive delirium in non-intubated ICU patients: the 4D randomized clinical trial
En réanimation, la dexmédétomidine raccourcit l’agitation du delirium hyperactif
Chez 151 adultes de réanimation non intubés présentant un delirium hyperactif, une perfusion continue de dexmédétomidine a fait mieux qu’un placebo sur un critère principal combinant durée d’agitation, durée du delirium et recours à l’intubation avec sédation profonde. La durée médiane d’agitation est passée de 2,0 à 1,0 heure. Les autres critères secondaires, dont les complications et la durée de séjour, étaient comparables, et l’essai a été interrompu pour efficacité lors de l’analyse intermédiaire prévue.
Question clinique
Chez l’adulte de réanimation non intubé présentant un delirium hyperactif, une perfusion continue de dexmédétomidine améliore-t-elle le contrôle de l’agitation par rapport à un placebo ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique en double insu contre placebo, à deux bras, conduit dans 9 réanimations à l’initiative des investigateurs. Les adultes non intubés hospitalisés en réanimation et présentant un delirium hyperactif recevaient en perfusion intraveineuse continue de la dexmédétomidine ou un placebo pendant au moins 36 heures. Le critère de jugement principal était une modélisation conjointe de trois éléments : durée d’agitation (score RASS supérieur ou égal à +1), durée du delirium et recours à l’intubation avec sédation profonde. Les principaux critères secondaires étaient la survenue de complications telles que bradycardie ou hypotension, la durée de séjour en réanimation et le décès. Les inclusions se sont déroulées de décembre 2017 à février 2022 et le dernier suivi a eu lieu en février 2023.
Résultats clés
- Essai interrompu pour efficacité lors de l’analyse intermédiaire prévue au protocole ; 151 patients ont été analysés.
- Critère principal : différence médiane de −30 points ; IC95 % −49 à −12 (p = 0,001), en faveur de la dexmédétomidine.
- Durée d’agitation plus courte sous dexmédétomidine : médiane 1,0 heure (interquartile 1,0–2,0) contre 2,0 heures (1,0–7,0) sous placebo, soit une différence absolue de −1,0 heure (IC95 % −2,0 à −0,1) ; taille d’effet −0,60 ; IC95 % −0,92 à −0,27 (p = 0,001).
- Les autres critères secondaires principaux — complications, durée de séjour en réanimation, décès — étaient comparables entre les deux groupes.
Limites
- Effectif limité et arrêt précoce pour efficacité : les essais interrompus de cette façon tendent à surestimer l’ampleur de l’effet.
- Le critère principal repose sur une modélisation conjointe de plusieurs éléments, dont le résultat exprimé en points se traduit difficilement en bénéfice clinique direct.
- Le gain établi porte sur la durée d’agitation, de l’ordre d’une heure en médiane ; aucun effet n’est démontré sur la durée de séjour ni sur la mortalité.
- Les inclusions se sont étalées sur plus de quatre ans dans un petit nombre de réanimations, ce qui limite la portée du résultat.