PAUSE AR
Sédation, delirium & après-réanimation · Essai randomisé · A2B

Dexmedetomidine- or Clonidine-Based Sedation Compared With Propofol in Critically Ill Patients: The A2B Randomized Clinical Trial

Ni dexmédétomidine ni clonidine n’accélèrent l’extubation par rapport au propofol

JAMA · 1er juillet 2025 · Essai randomisé pragmatique, 1 404 patients, 41 réanimations

Chez 1 404 adultes ventilés en réanimation et déjà sédatés par propofol, le passage à une sédation fondée sur la dexmédétomidine ou sur la clonidine n’a pas raccourci le délai jusqu’à l’extubation réussie. La mortalité à 180 jours est restée comparable dans les trois groupes. L’agitation et les bradycardies graves ont en revanche été plus fréquentes sous agonistes α2.

Résultat principalDélai jusqu’à l’extubation réussie : HR de sous-répartition 1,09 ; IC95 % 0,96–1,25 pour la dexmédétomidine et 1,05 ; IC95 % 0,95–1,17 pour la clonidine, face au propofol · mortalité à 180 jours comparable
En pratiquechez le patient déjà sédaté par propofol et destiné à une ventilation prolongée, passer à la dexmédétomidine ou à la clonidine ne fait pas gagner de temps sur l’extubation et ne modifie pas la mortalité. Ces agonistes α2 exposent en revanche à davantage d’agitation et de bradycardies graves. L’essai n’appuie pas leur emploi systématique en relais du propofol, sans préjuger d’indications ciblées.
Voir sur Pause AR Article original ↗

Question clinique

Chez l’adulte ventilé en réanimation, une sédation reposant sur un agoniste des récepteurs α2-adrénergiques — dexmédétomidine ou clonidine — raccourcit-elle le délai jusqu’à l’extubation par rapport au propofol ?

Méthode

Essai randomisé pragmatique en ouvert, conduit dans 41 réanimations du Royaume-Uni entre décembre 2018 et octobre 2023. Étaient inclus des adultes se trouvant dans les 48 premières heures de ventilation mécanique, déjà traités par propofol et morphinique, et chez qui une ventilation d’au moins 48 heures était attendue. Le délai médian entre l’intubation et la randomisation était de 21,0 heures (interquartile 13,2–31,3). Les algorithmes de sédation visaient un score RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) de −2 à +1, sauf demande de sédation plus profonde ; le propofol restait autorisé en appoint. Le critère principal était le délai entre la randomisation et l’extubation réussie.

Résultats clés

  • 1 404 patients analysés (âge moyen 59,2 ans, score APACHE II moyen 20,3) : 457 sous dexmédétomidine, 476 sous clonidine, 471 sous propofol.
  • Critère principal : HR de sous-répartition pour l’extubation réussie de 1,09 ; IC95 % 0,96–1,25 (p = 0,20) pour la dexmédétomidine contre propofol, et de 1,05 ; IC95 % 0,95–1,17 (p = 0,34) pour la clonidine contre propofol.
  • Délais médians jusqu’à l’extubation réussie : 136 heures (IC95 % 117–150) sous dexmédétomidine, 146 heures (124–168) sous clonidine, 162 heures (136–170) sous propofol.
  • Mortalité sur 180 jours comparable : HR 0,98 ; IC95 % 0,77–1,24 pour la dexmédétomidine et HR 1,04 ; IC95 % 0,82–1,31 pour la clonidine.
  • Agitation plus fréquente que sous propofol avec la dexmédétomidine (RR 1,54 ; IC95 % 1,21–1,97) comme avec la clonidine (RR 1,55 ; IC95 % 1,22–1,97).
  • Bradycardies graves (fréquence cardiaque inférieure à 50 battements par minute) plus fréquentes sous dexmédétomidine (RR 1,62 ; IC95 % 1,36–1,93) et sous clonidine (RR 1,58 ; IC95 % 1,33–1,88).
  • Aucune interaction dans les sous-groupes prévus à l’avance (âge, sepsis, score SOFA, score de risque de delirium).

Limites

  • Essai en ouvert : les équipes connaissaient le traitement attribué, ce qui peut peser sur les décisions d’extubation.
  • Le propofol restait autorisé en appoint dans les deux groupes d’agonistes α2, ce qui atténue le contraste entre les stratégies comparées.
  • La randomisation intervenait en médiane 21,0 heures après l’intubation : l’essai ne renseigne pas sur une sédation par agoniste α2 instaurée d’emblée.
  • Les critères secondaires sont nombreux et doivent être lus comme exploratoires.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.