Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes in Critically Ill Pediatric Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis
La nutrition entérale précoce s’associe à une moindre mortalité
Les recommandations préconisent une nutrition entérale précoce chez l’enfant de réanimation, sans que le bénéfice clinique en soit solidement établi. Cette revue systématique a regroupé 18 études, dont un seul essai randomisé, comparant nutrition entérale précoce et nutrition entérale retardée. Dans l’analyse restreinte aux trois études ayant ajusté sur la gravité, la nutrition précoce était associée à une mortalité moindre, avec une hétérogénéité importante ; les analyses qualitatives allaient dans le même sens pour la durée de séjour, la durée d’assistance respiratoire invasive et les infections. La certitude de la preuve, évaluée par la méthode GRADE, reste toutefois très faible.
Question clinique
Chez l’enfant de réanimation, débuter précocement la nutrition entérale s’accompagne-t-il d’une évolution clinique meilleure qu’une nutrition entérale retardée ?
Méthode
Revue systématique et méta-analyse (protocole PROSPERO CRD42021286271) interrogeant MEDLINE, Embase, CINAHL et CENTRAL jusqu’en octobre 2024. Population : enfants de réanimation ; intervention : nutrition entérale précoce ; comparateur : nutrition entérale retardée ; critère : mortalité ou autres critères cliniques. Étaient admis les essais randomisés, les études quasi expérimentales, les cohortes observationnelles et les études cas-témoins. Sélection, extraction et évaluation du risque de biais ont été menées en double par deux relecteurs, avec cotation GRADE. Dix-huit études sur 8 478 références examinées ont été retenues. La priorité a été donnée aux associations ajustées sur la gravité.
Résultats clés
- Treize études rapportaient la mortalité (1 essai randomisé, 12 cohortes), mais trois seulement avaient ajusté sur la gravité de l’état clinique.
- Dans cette analyse ajustée, la nutrition entérale précoce était associée à une mortalité moindre : OR ajusté 0,36 ; IC95 % 0,14–0,91, avec une hétérogénéité forte (I² = 78,6 %) sur 5 864 enfants.
- La certitude de la preuve a été cotée très faible par GRADE, en raison du caractère indirect des données.
- À la revue qualitative des 18 études (1 essai randomisé, 17 cohortes, 9 829 enfants), la nutrition précoce était associée à une durée de séjour plus courte, une durée d’assistance respiratoire invasive plus brève, des apports nutritionnels plus adaptés, un score maximal de défaillance d’organe (PELOD) plus bas et moins d’infections.
- Aucun effet délétère de la nutrition entérale précoce n’a été retrouvé après prise en compte des facteurs de confusion.
Limites
- Les données proviennent presque entièrement de cohortes : il s’agit d’associations, non d’un effet démontré de la nutrition précoce sur la mortalité.
- L’estimation ajustée ne repose que sur trois études, avec une hétérogénéité forte et un intervalle de confiance dont la borne supérieure frôle l’absence d’effet.
- Une confusion résiduelle par indication reste très probable : les enfants les plus graves ou les plus instables sont aussi ceux chez qui l’alimentation entérale est différée.
- Les critères secondaires ne sont décrits que qualitativement, par le sens de l’association, sans regroupement chiffré.
- Les définitions de la précocité et les modalités de mesure varient d’une étude à l’autre.