Sepsis & infections graves · Essai randomisé de phase II · TRICYCLE

Early multimodal vasopressor strategy in septic shock: results of the TRICYCLE randomized controlled trial

Trois vasopresseurs d’emblée font baisser la rénine plus vite

Crit Care · 7 septembre 2026 · Essai randomisé de phase II, 79 patients, trois réanimations

La vasodilatation du choc septique relève de plusieurs mécanismes, ce qui plaide sur le plan physiologique pour administrer d’emblée des vasopresseurs aux modes d’action complémentaires, au lieu de les ajouter l’un après l’autre. Chez 79 patients en choc septique recevant déjà au moins 0,15 µg/kg/min de noradrénaline, cet essai de phase II a comparé deux stratégies : d’un côté la stratégie dite multimodale, qui associe d’emblée angiotensine II, vasopressine et noradrénaline, de l’autre l’escalade classique par paliers. Le critère principal n’était pas clinique mais biologique : il s’agissait de la décroissance de la rénine plasmatique, qui a été plus rapide sous stratégie multimodale. En réanimation comme à 28 jours, la mortalité était plus basse en valeur absolue sous stratégie multimodale, mais la différence n’était pas significative et l’essai n’avait pas été dimensionné pour la mettre en évidence.

Résultat principalCritère principal — décroissance de la rénine plasmatique sur les 72 premières heures : 2,61 % par heure sous stratégie multimodale, contre 1,67 % sous escalade classique ; p = 0,015

En pratiquerien ne change aujourd’hui au lit du malade. Cet essai montre qu’associer d’emblée angiotensine II, vasopressine et noradrénaline fait baisser la rénine et le lactate plus vite qu’une escalade par paliers, et que le score SOFA s’améliore davantage entre le premier et le troisième jour ; ni l’effectif, ni le critère principal retenu ne permettent toutefois d’en tirer une conduite. La différence de tachyarythmies est de grande ampleur, mais elle vient d’une analyse faite après coup sur un recueil non aveugle : elle justifie un essai dimensionné pour cette question, pas un changement de prescription. Ces résultats sont à connaître comme une piste de recherche, non comme un résultat acquis.

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Question clinique

Dans le choc septique, administrer d’emblée trois vasopresseurs aux modes d’action complémentaires produit-il de meilleurs effets physiologiques que l’escalade classique, qui consiste à augmenter la noradrénaline avant d’ajouter les autres ?

Méthode

Cet essai randomisé de phase II a été conduit dans trois réanimations de deux établissements situés dans deux pays. Il n’était qu’en simple aveugle : les médecins en charge connaissaient le groupe de chaque patient. Les patients en choc septique étaient tirés au sort à parts égales entre les deux stratégies, à condition de recevoir au moins 0,15 µg/kg/min de noradrénaline base, dose exprimée en équivalent noradrénaline. Le groupe interventionnel recevait d’emblée les trois vasopresseurs : angiotensine II, vasopressine et noradrénaline. Le groupe témoin suivait l’escalade classique par paliers : la dose de noradrénaline était augmentée en premier, la vasopressine ajoutée ensuite, puis l’angiotensine II ou un autre vasopresseur. Dans les deux groupes, le protocole devait être suivi pendant les 72 premières heures. Le critère principal était la variation des concentrations plasmatiques de rénine dans les 72 heures suivant l’inclusion. C’est sur ce seul critère que l’effectif avait été calculé, et les auteurs précisent que l’essai n’était pas dimensionné pour mettre en évidence une différence de mortalité. Parmi les critères secondaires prévus au protocole figuraient la variation du lactate, ainsi que celle du score SOFA entre le premier et le troisième jour. Le recours à l’épuration extrarénale et la mortalité en réanimation et la mortalité à 28 jours étaient des critères exploratoires, eux aussi prévus au protocole.

Résultats clés

Au total, 79 patients ont été inclus : 38 dans le groupe interventionnel et 41 dans le groupe témoin.
Sur le critère principal, la rénine plasmatique a baissé plus vite sous stratégie multimodale au cours des 72 premières heures : 2,61 % par heure, contre 1,67 % ; p = 0,015.
Critère secondaire prévu au protocole, le lactate a évolué dans le même sens : 1,53 % par heure, contre 1,01 % ; p = 0,006.
Toujours parmi les critères secondaires prévus au protocole, la baisse du score SOFA entre le premier et le troisième jour a atteint 3 points en médiane dans le groupe interventionnel, contre 0 dans le groupe témoin ; p = 0,018. Ce sont là des médianes et non des moyennes, et les patients morts avant le troisième jour ont reçu par convention le score maximal de 24. L’article précise que l’écart persiste lorsque l’on exclut les patients morts au cours des 72 premières heures.
Dans des analyses supplémentaires non prévues au protocole, la dose en équivalent noradrénaline a baissé sans différence significative entre les groupes sur l’ensemble des 72 heures : −5,41 % par heure, contre −5,19 % ; p = 0,47. Sur les 24 premières heures, toujours dans ces analyses hors protocole, elle a baissé plus vite sous stratégie multimodale : −6,87 % par heure, contre −3,03 % ; p < 0,0004.
Les tachyarythmies étaient moins fréquentes sous stratégie multimodale : 15,6 % contre 68,6 % ; p < 0,01. L’écart persistait après ajustement sur la fibrillation atriale préexistante et la prise de bêtabloquant : OR ajusté 0,07 ; IC95 % 0,02–0,26. Ces arythmies avaient été recueillies comme événements indésirables, puis analysées après coup ; seuls comptaient les épisodes ayant exigé un médicament ou une cardioversion, et la donnée manquait pour 12 patients.
Critère exploratoire, la mortalité ne départage pas les deux stratégies. En réanimation, 26,3 % des patients du groupe interventionnel étaient décédés, contre 41,5 % de ceux du groupe témoin (risque relatif 0,635 ; IC95 % 0,33–1,21 ; p = 0,235) ; à 28 jours, 36,8 % contre 46,3 % (risque relatif 0,795 ; IC95 % 0,47–1,35 ; p = 0,494).
Pour le reste de la tolérance, les auteurs ne rapportent pas de différence entre les groupes, qu’il s’agisse des thromboses, de la thrombopénie, de l’hyponatrémie ou des événements ischémiques. Sur la thrombopénie, voir toutefois les limites.

Limites

La tolérance hématologique n’est pas tout à fait tranchée, et c’est l’article lui-même qui laisse le doute : les auteurs concluent à l’absence de différence sur la thrombopénie, alors que leur tableau de tolérance montre un écart de plus de vingt points, sans que la différence atteigne la signification statistique. Sur ce point précis, la conclusion et le tableau du même article ne disent pas la même chose.
Le critère principal est un marqueur biologique de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, et non un devenir de patient : une rénine qui baisse plus vite n’équivaut pas, en soi, à un bénéfice clinique.
Le résultat principal est fragile : dans une analyse de sensibilité qui accordait à chaque patient sa propre pente de décroissance, l’écart entre les groupes gardait la même amplitude et le même sens, mais il n’était plus statistiquement significatif.
Malgré le tirage au sort, les concentrations initiales de rénine et de lactate étaient plus élevées dans le groupe interventionnel, un déséquilibre que les auteurs attribuent au hasard sur un effectif aussi réduit.
Cet essai de phase II n’a porté que sur 79 patients et n’était dimensionné que pour la rénine. Les écarts de mortalité sont importants, mais leurs intervalles de confiance englobent l’absence d’effet : ils ne permettent de conclure ni à un bénéfice, ni à son absence.
Il faut garder en tête le statut de ces analyses : celle des doses de vasopresseurs ne figurait pas au protocole, et les tachyarythmies ont été analysées après coup, à partir d’un recueil fait par l’équipe soignante, qui connaissait le traitement reçu. Ces résultats se lisent comme des pistes.
Le contraste entre les deux stratégies est atténué : le protocole autorisait l’angiotensine II en secours dans le groupe témoin, et quatre patients de ce groupe en ont reçu. Comme l’angiotensine II et la vasopressine étaient commencées ensemble, la part de chacune ne peut pas être établie.
La population est très sélectionnée : ces résultats ne disent rien des chocs septiques moins graves, traités par de plus faibles doses de vasopresseurs. Les auteurs concluent explicitement à la nécessité d’un essai de plus grande ampleur.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.