Early red blood cell transfusion strategy in septic shock among patients with cancer: the TRANSPORT randomized controlled trial
Choc septique en cancérologie : transfuser large ne fait pas mieux
Chez l’adulte atteint d’un cancer solide ou d’une hémopathie et admis en choc septique avec un lactate supérieur à 2,0 mmol/L et une hémoglobine inférieure à 9,0 g/dL, cet essai multicentrique a comparé, pendant les 48 premières heures, un seuil transfusionnel libéral de 9,0 g/dL à un seuil restrictif de 7,0 g/dL. La réduction du lactate à 12 heures, critère de jugement principal, a été obtenue chez 52 % des patients du groupe libéral et 50 % du groupe restrictif, sans différence significative. L’essai a été interrompu avant son terme pour des raisons de sécurité : les événements thrombotiques artériels ou veineux ont été plus fréquents sous stratégie libérale, 13 % contre 1 %. La supériorité de la stratégie libérale n’est donc pas démontrée, et rien ne justifie de préférer d’emblée l’une ou l’autre.
Question clinique
Chez le patient de réanimation porteur d’un cancer et admis en choc septique avec une anémie, une transfusion précoce plus généreuse améliore-t-elle l’oxygénation tissulaire, appréciée par la décroissance du lactate ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique de supériorité mené dans 18 centres. Étaient inclus les adultes porteurs d’une hémopathie maligne ou d’un cancer solide, en choc septique, avec un lactate supérieur à 2,0 mmol/L et une hémoglobine inférieure à 9,0 g/dL. Les patients recevaient, pendant les 48 premières heures de la réanimation, des culots globulaires selon un seuil d’hémoglobine libéral (9,0 g/dL) ou restrictif (7,0 g/dL). Le critère de jugement principal était la réduction du lactate à 12 heures, définie par une normalisation du lactate ou une baisse relative de 30 % par rapport à la valeur initiale. Les principaux critères secondaires étaient les infections acquises en réanimation, les événements thrombotiques artériels et veineux, et la mortalité à 28 jours.
Résultats clés
- L’essai visait 260 patients mais a été arrêté prématurément pour des raisons de sécurité : 187 patients ont été inclus, 93 dans le groupe libéral et 94 dans le groupe restrictif.
- Critère principal : réduction du lactate à 12 heures chez 52 % des patients du groupe libéral et 50 % du groupe restrictif (OR 1,07 ; IC95 % 0,60–1,90 ; p = 0,82).
- Événements thrombotiques artériels ou veineux plus fréquents dans le groupe libéral : 13 % contre 1 % (p = 0,001).
- Mortalité à 28 jours : 46 % dans le groupe libéral et 53 % dans le groupe restrictif (p = 0,34), différence non significative.
Limites
- L’arrêt prématuré laisse l’essai sous-dimensionné : 187 patients inclus sur les 260 prévus, ce qui limite la portée des comparaisons, y compris celle de la mortalité.
- Le critère principal est un marqueur biologique à 12 heures, et non un critère clinique ; son absence de différence ne préjuge pas du devenir des patients.
- Le déséquilibre observé des événements thrombotiques repose sur de très petits effectifs : sa portée réelle reste incertaine.
- La population est particulière — choc septique chez des patients en cancérologie ou en hématologie —, ce qui restreint la transposition aux autres patients de réanimation.