Early Use of Norepinephrine in High-risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial
Dès l’induction, la noradrénaline réduit les complications après chirurgie abdominale
Chez des adultes de plus de 50 ans, classés ASA II ou plus et opérés d’une chirurgie abdominale majeure, une perfusion continue de noradrénaline débutée dès l’induction a été comparée à des bolus itératifs d’éphédrine administrés en cas d’hypotension. Les épisodes d’hypotension peropératoire ont été beaucoup plus rares sous noradrénaline, et une complication médico-chirurgicale est survenue dans les 30 jours chez 44 % des patients de ce groupe contre 58 % du groupe éphédrine. Les complications pulmonaires ont suivi la même tendance ; les autres critères secondaires ne différaient pas.
Question clinique
L’hypotension peropératoire prédit fortement les suites compliquées d’une chirurgie abdominale majeure, et la période qui suit immédiatement l’induction en est un moment critique peu étudié. Prévenir cette hypotension par une perfusion de vasopresseur débutée d’emblée, plutôt que la corriger par bolus quand elle survient, améliore-t-il les suites opératoires ?
Méthode
Essai randomisé monocentrique incluant des adultes de plus de 50 ans, de classe ASA II ou plus, opérés d’une chirurgie abdominale majeure. Dans le groupe éphédrine, des bolus itératifs (3 mg/ml) étaient titrés à l’induction en cas d’hypotension peropératoire. Dans le groupe noradrénaline, une perfusion intraveineuse continue (0,016 mg/ml) était débutée dès l’induction au débit de 0,48 mg par heure, puis titrée en cas d’hypotension. Le critère de jugement principal était la survenue de toute complication médico-chirurgicale dans les 30 jours, définie par un score de Clavien-Dindo de 1 ou plus. Les critères secondaires comprenaient la durée de séjour, l’insuffisance rénale aiguë, la mortalité à un mois et les complications cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques et infectieuses. Les évaluateurs ignoraient le groupe d’affectation.
Résultats clés
- 500 patients randomisés, 473 analysés en intention de traiter.
- Épisodes cumulés d’hypotension peropératoire : 35 (15 %) dans le groupe noradrénaline contre 176 (74 %) dans le groupe éphédrine (p < 0,001).
- Critère principal : complication médico-chirurgicale à 30 jours chez 103 patients (44 %) sous noradrénaline contre 137 (58 %) sous éphédrine ; risque relatif rapporté 0,58 (IC95 % 0,40–0,83 ; p = 0,004).
- Critères secondaires : aucune différence significative, sauf pour les complications pulmonaires, moins fréquentes sous noradrénaline — 40 patients (17 %) contre 74 (31 %) ; risque relatif 0,46 (IC95 % 0,29–0,70 ; p < 0,001).
Limites
- Essai monocentrique, avec des pratiques d’induction et de remplissage qui lui sont propres ; la transposition à d’autres organisations demande confirmation.
- Le critère principal, un score de Clavien-Dindo de 1 ou plus, englobe des événements de gravité très différente, du simple écart au décours postopératoire attendu à la complication grave.
- Les mesures d’association rapportées comme des risques relatifs (0,58 pour le critère principal, 0,46 pour les complications pulmonaires) ne correspondent pas au rapport des pourcentages publiés ; elles coïncident en revanche avec les odds ratios calculés à partir de ces mêmes pourcentages. Se reporter à l’article pour le modèle d’analyse retenu.
- La comparaison porte sur deux stratégies qui diffèrent à la fois par la molécule et par le mode d’administration : on ne peut pas séparer l’effet du vasopresseur choisi de celui de la perfusion continue préventive.
- Aucun bénéfice n’est démontré sur la mortalité à un mois ni sur l’insuffisance rénale aiguë.