Early Versus Late Initiation of Chemical Venous Thromboembolism Prophylaxis in Adult Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-analysis
Traumatisme crânien grave : anticoaguler tôt s’associe à moins de thromboses
Chez l’adulte hospitalisé pour un traumatisme crânien grave, le moment d’introduire l’anticoagulation préventive reste discuté, par crainte d’aggraver le saignement intracrânien. Cette méta-analyse de 14 études non randomisées, soit 24 401 patients, compare un début précoce à un début tardif selon des seuils de 24, 48 et 72 heures. Le début précoce s’accompagne de moins de thromboembolies veineuses (OR 0,47 ; IC95 % 0,37–0,60), sans augmentation de la progression hémorragique, du recours à la neurochirurgie ni de la mortalité. Toutes les études incluses présentaient un risque de biais modéré à important, ce qui interdit d’y voir une démonstration de causalité.
Question clinique
Chez l’adulte hospitalisé pour un traumatisme crânien grave, à partir de quel délai peut-on débuter une anticoagulation préventive sans majorer le risque d’aggravation du saignement intracrânien ?
Méthode
Revue systématique et méta-analyse : cinq bases de données ont été interrogées depuis leur origine jusqu’en octobre 2024, à la recherche des études comparant un début précoce et un début tardif de l’anticoagulation préventive après traumatisme crânien grave, défini par le score de Glasgow ou par le score de gravité lésionnelle Abbreviated Injury Scale. Les résultats ont été regroupés par un modèle à effets aléatoires, sous forme d’odds ratios, avec des analyses stratifiées sur des seuils de 24, 48 et 72 heures. Les critères examinés étaient les thromboembolies veineuses, la progression de l’hémorragie intracrânienne, le recours à un geste neurochirurgical et la mortalité hospitalière. Vingt et une études ont été retenues dans la revue, dont 14 (24 401 patients) dans la méta-analyse ; le risque de biais a été apprécié avec l’outil ROBINS-I.
Résultats clés
- Thromboembolies veineuses : OR 0,47 ; IC95 % 0,37–0,60 en faveur du début précoce · réduction du risque absolu de 2,1 % pour un seuil à 48 heures.
- Le bénéfice est retrouvé pour un seuil à 48 heures (OR 0,39 ; IC95 % 0,23–0,65) et à 72 heures (OR 0,52 ; IC95 % 0,39–0,69), mais pas à 24 heures (OR 0,48 ; IC95 % 0,14–1,60).
- Les réductions de risque absolu, calculées à partir des taux d’événements et des odds ratios, sont de 1,2 % pour le seuil de 24 heures, 2,1 % pour celui de 48 heures et 3,7 % pour celui de 72 heures.
- Aucune augmentation significative de la progression hémorragique, du recours à la neurochirurgie ou de la mortalité n’a été observée ; la mortalité était même plus basse lorsque l’anticoagulation était débutée dans les 48 heures (OR 0,74 ; IC95 % 0,63–0,87).
Limites
- Aucun essai randomisé : toutes les études sont observationnelles et leur risque de biais est jugé modéré à important, si bien qu’il s’agit d’associations et non d’un effet démontré.
- Les patients anticoagulés tôt peuvent différer de ceux traités plus tard sur des caractéristiques non mesurées, en particulier la stabilité jugée du saignement au moment de la décision.
- La définition du traumatisme grave, les molécules, les doses et le moment exact de l’administration varient d’une étude à l’autre ; le délai est résumé par des seuils arbitraires.
- Les réductions de risque absolu sont des estimations dérivées des odds ratios, non des mesures directes, et l’hétérogénéité entre études limite la transposition à un patient donné.