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Ventilation, SDRA & oxygénation · Réanalyse bayésienne d’essai randomisé · RELAx

Effect of a Lower Vs. Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Clinically Relevant Outcomes in ICU Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: Bayesian Re-analysis of the REstricted Vs. Liberal Positive End-Expiratory Pressure in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome (RELAx) Randomized Clinical Trial

Relecture bayésienne : la PEP basse reste défendable hors SDRA

Crit Care Med · 31 mars 2026 · Réanalyse post hoc, 980 patients de réanimation

L’essai RELAx avait conclu à la non-infériorité d’une PEP basse chez les patients de réanimation ventilés pour une autre raison qu’un SDRA. Cette relecture bayésienne de ses 980 patients estime la probabilité qu’une PEP basse fasse réellement mieux qu’une PEP de 8 cmH2O. Sur le critère principal, les jours vivant sans ventilation mécanique à J28, l’avantage reste modeste et incertain, la probabilité de supériorité de la PEP basse allant de 75 à 78 % selon l’a priori retenu. Dans deux sous-groupes exploratoires — patients admis pour une autre raison qu’un arrêt cardiaque, patients intubés pour une autre raison qu’une insuffisance respiratoire —, la probabilité d’un bénéfice de la PEP basse dépassait 90 %.

Résultat principalJours vivant sans ventilation mécanique à J28, rapport de cotes en faveur de la PEP basse : 1,08 (intervalle de crédibilité 95 % : 0,87–1,35) · probabilité de supériorité de 75 à 78 %
En pratiquechez un patient ventilé sans SDRA, ces données ne font apparaître aucun désavantage à viser la PEP la plus basse compatible avec l’oxygénation, et suggèrent un bénéfice plus probable chez ceux qui ne sont pas intubés pour une cause respiratoire ou un arrêt cardiaque. Le degré de certitude reste faible et ces observations de sous-groupes ne fixent pas de conduite à tenir. Elles invitent surtout à ne pas appliquer une PEP uniforme à l’ensemble des patients ventilés.
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Question clinique

Chez les patients de réanimation ventilés pour une autre raison qu’un SDRA, avec quelle probabilité une stratégie de PEP basse fait-elle mieux qu’une PEP plus élevée ? L’analyse fréquentiste initiale de RELAx avait conclu à la non-infériorité, sans dire si un bénéfice était plausible.

Méthode

Réanalyse bayésienne post hoc de l’essai de non-infériorité multicentrique RELAx, conduit d’octobre 2017 à mars 2019 dans huit réanimations. Les 980 patients de l’analyse initiale, tous attendus sous ventilation invasive au moins 24 heures pour une raison autre qu’un SDRA, avaient été répartis au sort entre la PEP la plus basse possible, de 0 à 5 cmH2O, et une PEP de 8 cmH2O. Le critère principal était le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J28 (ventilator-free days) ; les critères secondaires étaient la mortalité à J28 et la durée de ventilation. Plusieurs a priori ont été testés pour vérifier la stabilité des estimations.

Résultats clés

  • Jours vivant sans ventilation mécanique à J28, rapport de cotes en faveur de la PEP basse : 1,08 (intervalle de crédibilité 95 % : 0,87–1,35), estimations concordantes d’un a priori à l’autre, probabilité de supériorité de 75 à 78 %.
  • Mortalité à J28 : probabilité d’un bénéfice de la PEP basse comprise entre 72 et 89 % selon l’a priori.
  • Durée de ventilation : probabilité d’un bénéfice de la PEP basse de 11 à 28 % seulement, donc une tendance plutôt favorable à la PEP plus élevée sur ce critère.
  • Chez les patients admis pour une autre raison qu’un arrêt cardiaque, ou intubés pour une autre raison qu’une insuffisance respiratoire, la probabilité d’un bénéfice de la PEP basse dépassait 90 %.

Limites

  • Analyse post hoc : elle réinterprète les données déjà recueillies, sans nouveau patient ni nouvelle randomisation.
  • L’intervalle de crédibilité du critère principal contient l’absence de différence : une probabilité de supériorité de 75 à 78 % reste loin d’une démonstration.
  • Les sous-groupes où la probabilité de bénéfice dépasse 90 % relèvent d’une analyse exploratoire et demandent confirmation par un essai dédié.
  • Les résultats portent sur huit réanimations et sur les pratiques ventilatoires de la période 2017–2019.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.