Effect of Adjunctive Train-of-Four Monitoring Using Peripheral Nerve Stimulation on Neuromuscular Blocking Agent Dose in PICU Patients: A Randomized Crossover Study
Monitorer la curarisation n’a pas allégé les doses de cisatracurium
La curarisation continue est fréquente en réanimation pédiatrique, sans qu’aucun essai n’ait évalué chez l’enfant l’apport du monitorage par train de quatre à l’adaptation des doses. Dans cet essai croisé monocentrique, seize enfants sous perfusion continue de cisatracurium ont alterné chaque jour entre une adaptation guidée par le train de quatre et une adaptation fondée sur la seule évaluation clinique, le résultat du monitorage étant masqué les jours de référence. Les doses quotidiennes de cisatracurium n’ont pas différé entre les deux façons de faire. L’effectif est trop faible pour exclure une différence de faible amplitude.
Question clinique
Chez l’enfant de réanimation sous curarisation continue, ajouter un monitorage par train de quatre à l’évaluation clinique permet-il d’ajuster la dose de curare, et notamment de la réduire ?
Méthode
Essai randomisé croisé mené dans une réanimation pédiatrique générale de quatorze lits (registre TCTR20240328002). Étaient inclus les patients de 30 jours à 18 ans recevant une perfusion continue de cisatracurium, poursuivie selon toute vraisemblance pendant les 48 heures suivantes. Les enfants étaient tirés au sort pour commencer par une journée avec train de quatre ou par une journée d’évaluation clinique seule, avec permutation chaque matin. Les jours d’évaluation clinique, le monitorage était réalisé mais son résultat masqué à l’équipe. La comparaison était faite par paires, entre journées consécutives chez un même patient. Seize enfants ont terminé l’étude.
Résultats clés
- Dose quotidienne totale de cisatracurium : 34,0 mg (écart interquartile 20,0–72,8) les jours avec train de quatre, contre 35,4 mg (16,8–59,0) les jours d’évaluation clinique seule ; p = 0,87.
- Dose moyenne de cisatracurium : 2,36 ± 1,21 contre 2,41 ± 1,35 µg/kg/min ; différence moyenne −0,06 ; IC95 % −0,22 à 0,11 µg/kg/min ; p = 0,48.
- L’essai conclut que l’ajout du train de quatre n’entraîne pas de différence significative de posologie du cisatracurium par rapport à la seule évaluation clinique.
Limites
- Seize patients dans un seul service : l’essai n’a pas la puissance nécessaire pour exclure une différence de dose cliniquement pertinente. Il s’agit d’une absence de différence démontrée, non d’une démonstration d’équivalence.
- Le critère de jugement est une posologie, non un critère clinique : ni la faiblesse neuromusculaire acquise, ni la durée de ventilation, ni le confort du patient ne sont évalués.
- Le plan croisé sur des journées consécutives expose à un effet de report : l’équipe soignante, non aveugle les jours de monitorage, avait vu la veille les valeurs de train de quatre.
- Un seul curare étudié, le cisatracurium, dans un seul type de service.