Anesthésie-réanimation pédiatrique · Essai randomisé croisé

Effect of Adjunctive Train-of-Four Monitoring Using Peripheral Nerve Stimulation on Neuromuscular Blocking Agent Dose in PICU Patients: A Randomized Crossover Study

Monitorer la curarisation n’a pas allégé les doses de cisatracurium

Pediatr Crit Care Med · 16 mars 2026 · Essai randomisé croisé monocentrique, 16 enfants

La curarisation continue est fréquente en réanimation pédiatrique, sans qu’aucun essai n’ait évalué chez l’enfant ce qu’apporte le monitorage par train de quatre pour adapter les doses. Dans cet essai croisé monocentrique, seize enfants sous perfusion continue de cisatracurium ont alterné chaque jour entre une adaptation guidée par le train de quatre et une adaptation fondée sur la seule évaluation clinique, le résultat du monitorage étant masqué les jours d’évaluation clinique. Les doses quotidiennes de cisatracurium n’ont pas différé entre les deux stratégies. L’effectif est trop faible pour exclure une différence de faible amplitude.

Résultat principalDose quotidienne totale de cisatracurium : 34,0 mg (écart interquartile 20,0–72,8) avec train de quatre contre 35,4 mg (16,8–59,0) sur la seule évaluation clinique ; p = 0,87

En pratiquecet essai ne suffit pas à renoncer au monitorage de la curarisation chez l’enfant de réanimation, mais il rappelle qu’on ne dispose d’aucune donnée solide montrant qu’il permet d’alléger les doses. L’adaptation clinique du cisatracurium garde donc sa place, et l’intérêt du train de quatre reste à établir sur des critères qui comptent pour le patient plutôt que sur la seule posologie. Une étude de cette taille se lit comme une invitation à un essai plus large, pas comme un argument de pratique.

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Question clinique

Chez l’enfant de réanimation sous curarisation continue, ajouter un monitorage par train de quatre à l’évaluation clinique permet-il d’ajuster la dose de curare, et notamment de la réduire ?

Méthode

Essai randomisé croisé mené dans une réanimation pédiatrique générale de quatorze lits (registre TCTR20240328002). Étaient inclus les patients de 30 jours à 18 ans recevant une perfusion continue de cisatracurium, dont la poursuite était attendue pendant les 48 heures suivantes. Les enfants étaient tirés au sort pour commencer par une journée avec train de quatre ou par une journée d’évaluation clinique seule, avec permutation chaque matin. Les jours d’évaluation clinique, le monitorage était réalisé mais son résultat masqué à l’équipe. La comparaison était faite par paires, entre journées consécutives chez un même patient. Seize enfants ont terminé l’étude.

Résultats clés

Dose quotidienne totale de cisatracurium : 34,0 mg (écart interquartile 20,0–72,8) les jours avec train de quatre, contre 35,4 mg (16,8–59,0) les jours d’évaluation clinique seule ; p = 0,87.
Dose moyenne de cisatracurium : 2,36 ± 1,21 contre 2,41 ± 1,35 µg/kg/min ; différence moyenne −0,06 ; IC95 % −0,22 à 0,11 µg/kg/min ; p = 0,48.
L’essai conclut que l’ajout du train de quatre n’entraîne pas de différence significative de posologie du cisatracurium par rapport à la seule évaluation clinique.

Limites

Seize patients dans un seul service : l’essai n’a pas la puissance nécessaire pour exclure une différence de dose cliniquement pertinente. Il s’agit d’une absence de différence démontrée, non d’une démonstration d’équivalence.
Le critère de jugement est une posologie, non un critère clinique : ni la faiblesse neuromusculaire acquise, ni la durée de ventilation, ni le confort du patient ne sont évalués.
Le plan croisé sur des journées consécutives expose à un effet de report : l’équipe soignante, qui n’était pas en insu les jours de monitorage, avait vu la veille les valeurs de train de quatre.
Un seul curare a été étudié, le cisatracurium, et dans un seul type de service.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.