Effect of electrical impedance tomography-guided positive end-expiratory pressure optimisation on postoperative pulmonary complications in laparoscopic colorectal surgery: a randomised controlled trial

Question clinique

Chez un adulte opéré d’une chirurgie colorectale par cœlioscopie et à risque de complications pulmonaires postopératoires, régler la pression expiratoire positive par tomographie d’impédance électrique réduit-il leur fréquence par rapport à une pression fixe de 5 cm d’eau ?

Méthode

Il s’agit d’un essai randomisé monocentrique à deux groupes parallèles, conduit en Chine. Étaient inclus des adultes opérés d’une chirurgie colorectale par cœlioscopie, à risque intermédiaire ou élevé de complications pulmonaires postopératoires, défini par un score ARISCAT d’au moins 26. Le groupe expérimental recevait une pression expiratoire positive titrée sous tomographie d’impédance électrique pendant l’intervention ; le groupe témoin, une pression fixe de 5 cm d’eau. Le critère principal était la survenue de complications pulmonaires postopératoires dans les trente jours, retenue par un comité pluridisciplinaire d’adjudication appliquant des critères normalisés.

Résultats clés

• L’essai a porté sur 117 participants tirés au sort, d’un âge moyen de 62 ans (de 37 à 80 ans), dont 37 % de femmes : 59 dans le groupe à réglage individualisé et 58 dans le groupe à pression fixe.
• Sur le critère principal, les complications pulmonaires à trente jours ont été moins fréquentes sous réglage individualisé : 29 patients sur 59 (49,2 %) contre 42 sur 58 (72,4 %) ; HR 0,53 ; IC95 % 0,33–0,85 ; p = 0,009.
• Les auteurs rapportent que l’atélectasie et la pneumopathie, deux des composantes du critère principal, ont été moins fréquentes sous réglage individualisé, sans donner de chiffre pour l’une ni pour l’autre.
• La pression motrice — différence entre pression de plateau et pression expiratoire positive — était plus basse sous réglage individualisé : 16 cm d’eau (15–18) contre 19 (17–22) sous pression fixe, soit environ trois centimètres d’écart ; p < 0,0001.

Limites

• Le comparateur est une pression unique, fixée à 5 cm d’eau, et les pressions réellement appliquées après titration ne sont pas rapportées. L’essai ne permet donc pas de distinguer ce qui revient à la tomographie d’impédance de ce qui reviendrait à toute pression expiratoire positive mieux adaptée qu’un réglage fixe.
• L’essai est monocentrique et porte sur 117 patients : l’intervalle de confiance du résultat principal va de 0,33 à 0,85, c’est-à-dire d’un bénéfice important à un bénéfice faible.
• La mesure d’effet rapportée est un rapport de risques instantanés (HR), qui décrit le délai de survenue de la première complication : il ne se lit pas comme un rapport de risques, et la réduction relative obtenue en divisant les pourcentages est plus modeste que ne le suggère un rapport de 0,53.
• Près de trois patients sur quatre ont présenté une complication dans le groupe à pression fixe (72,4 %), une fréquence élevée qui rappelle que le critère principal regroupait des événements de gravité inégale, l’atélectasie comme la pneumopathie. Le bénéfice absolu se lit dans ce cadre.
• L’insu ne pouvait être complet, puisque la titration sous tomographie d’impédance se voit au bloc ; le critère principal était en revanche établi par un comité pluridisciplinaire appliquant des critères normalisés.
• La population est étroite — une seule chirurgie, un seul abord, un risque respiratoire intermédiaire ou élevé — et la méthode suppose un moniteur dédié avec sa ceinture d’électrodes : le résultat ne se transpose ni à la chirurgie ouverte, ni à un bloc qui ne dispose pas de ce matériel.