Effect of prophylactic intravenous calcium gluconate on uterine atony during intrapartum cesarean delivery with spinal anesthesia: a placebo controlled, randomized clinical trial
Le calcium préventif n’améliore pas le tonus utérin après césarienne
Le calcium intervient dans la contraction du myomètre, d’où l’idée de l’administrer en prévention de l’atonie utérine. Cet essai randomisé contre placebo a réparti des patientes césarisées en cours de travail sous rachianesthésie entre 1 g de gluconate de calcium par voie intraveineuse (93 mg de calcium élément, 183 patientes) et du sérum salé (184 patientes), administrés après clampage du cordon. Le tonus utérin coté par l’obstétricien, critère principal, n’a pas été amélioré : la progression depuis la valeur initiale a été de 2,67 ± 0,97 avec le calcium contre 2,79 ± 0,98 avec le placebo (p = 0,11). En revanche, sur des critères secondaires, les pertes sanguines ont été moindres (526,0 ± 155,2 contre 581,5 ± 148,9 mL) et le recours à un utérotonique supplémentaire moins fréquent (21,7 % contre 42,39 % ; RR 0,51 ; IC95 % 0,37–0,71).
Question clinique
Chez une patiente césarisée en cours de travail sous rachianesthésie, situation à risque élevé d’atonie utérine, une dose prophylactique de calcium par voie intraveineuse améliore-t-elle le tonus utérin ?
Méthode
Essai prospectif randomisé contre placebo, en aveugle, à deux bras. Après clampage du cordon, les patientes recevaient en 10 minutes soit 1 g de gluconate de calcium par voie intraveineuse (93 mg de calcium élément), soit du sérum salé isotonique. Le critère principal était le tonus utérin, évalué cinq fois par l’obstétricien sur une échelle verbale numérique en 11 points (0 pour une atonie complète, 10 pour un utérus parfaitement rétracté). Les critères secondaires étaient les pertes sanguines du post-partum, l’administration d’utérotoniques supplémentaires et la transfusion de produits sanguins. Au total, 183 patientes ont été analysées dans le groupe calcium et 184 dans le groupe placebo, de caractéristiques comparables.
Résultats clés
- Critère principal négatif : la progression du score de tonus utérin depuis la valeur initiale a été de 2,67 ± 0,97 avec le calcium contre 2,79 ± 0,98 avec le placebo (p = 0,11).
- Dix minutes après la fin de la perfusion, le score médian était de 8 (extrêmes 6–10) avec le calcium contre 8 (extrêmes 4–10) avec le placebo (p = 0,002).
- Pertes sanguines du post-partum plus faibles avec le calcium : 526,0 ± 155,2 contre 581,5 ± 148,9 mL, soit une différence moyenne de 55,6 mL (IC95 % 24,3–86,8 ; p = 0,001).
- Recours à un utérotonique supplémentaire : 21,7 % avec le calcium contre 42,39 % avec le placebo (RR 0,51 ; IC95 % 0,37–0,71 ; p = 0,001).
- Besoins transfusionnels et recours aux vasopresseurs comparables entre les deux groupes.
Limites
- Le critère principal repose sur une cotation subjective du tonus par l’obstétricien : tous les résultats favorables portent sur des critères secondaires, avec le risque de conclusions trop assurées.
- La différence de 55,6 mL sur les pertes sanguines est statistiquement significative mais de portée clinique incertaine, sans retentissement sur la transfusion.
- Population limitée aux césariennes en cours de travail sous rachianesthésie : la transposition à la césarienne programmée ou à l’anesthésie générale n’est pas établie.
- Une dose unique de 1 g a été testée : rien ne peut être conclu pour d’autres schémas d’administration.
- Essai unique de taille modérée : l’effectif ne permet pas de juger des événements rares comme la transfusion massive ou l’hystérectomie d’hémostase.