Sepsis & infections graves · Essai randomisé en grappes · VASSPR

Effect of Vasopressin Initiation Threshold on Septic Shock Mortality: The VASSPR Cluster Crossover Randomized Strategy Trial

Introduire la vasopressine plus tôt n’a pas réduit la mortalité

JAMA · 14 octobre 2026 · Essai randomisé en grappes avec permutation, 3 959 patients · ESICM 2026

Dans le choc septique, la dose de vasopresseurs à partir de laquelle il faut en ajouter un second n’est pas établie, et les recommandations laissent le seuil à l’appréciation du clinicien. Cet essai pragmatique a comparé deux consignes d’établissement — introduire la vasopressine dès que les autres vasopresseurs atteignent 0,1 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline, ou attendre 0,4 µg/kg/min — dans treize hôpitaux américains, chacun appliquant l’une puis l’autre d’un mois sur l’autre. La pratique a bien changé chez les patients dont la prise en charge pouvait réellement différer d’une consigne à l’autre : deux patients sur trois ont reçu de la vasopressine sous la consigne précoce, contre un peu plus de quatre sur dix sous la consigne tardive. La mortalité à 28 jours, critère principal, n’a pas été réduite pour autant, et aucune différence n’est apparue sur les jours vivant sans épuration extrarénale.

Résultat principalMortalité à 28 jours, critère principal : 31,8 % sous la consigne précoce contre 33,0 % sous la consigne tardive ; rapport de cotes marginal ajusté 0,98 ; IC95 % 0,87–1,06 ; p = 0,62 ; différence absolue ajustée −0,4 point (IC95 % −2,7 à 1,3)

En pratiquedans le choc septique, avancer par consigne d’établissement l’introduction de la vasopressine à 0,1 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline, plutôt qu’à 0,4, n’a pas fait baisser la mortalité à 28 jours, et n’a pas davantage augmenté les jours vivant sans épuration extrarénale. Le résultat porte sur près de quatre mille patients et sur une différence de pratique réelle, ce qui lui donne du poids ; il ne démontre pas pour autant que le moment de l’introduction soit indifférent, puisque les deux consignes se sont partiellement recouvertes et que l’intervalle de confiance laisse place à un écart de quelques points dans un sens comme dans l’autre. Il n’apporte en revanche aucun argument pour abaisser systématiquement le seuil : la vasopressine garde sa place dans le choc septique et peut être ajoutée lorsque la situation clinique le justifie, sans qu’il soit nécessaire de viser un seuil d’introduction bas.

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Question clinique

Chez l’adulte en choc septique sous vasopresseurs, la mortalité à 28 jours est-elle plus basse lorsque la consigne de l’établissement fait introduire la vasopressine dès une faible dose des autres vasopresseurs, plutôt qu’à une dose plus élevée ?

Méthode

Cet essai pragmatique de stratégie, randomisé en grappes avec permutation, a été conduit dans treize hôpitaux de l’Idaho et de l’Utah entre le 1er février 2024 et le 31 juillet 2025, et le suivi du critère principal s’est achevé le 17 février 2026. L’unité de randomisation était l’hôpital et non le patient, et la comparaison portait sur une consigne d’établissement, non sur un traitement attribué par tirage au sort. Chaque hôpital appliquait pendant un mois une consigne de prise en charge du choc septique, puis permutait vers l’autre le mois suivant : l’une faisait introduire la vasopressine à dose fixe lorsque la dose totale des autres vasopresseurs atteignait 0,1 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline, l’autre lorsqu’elle atteignait 0,4 µg/kg/min. Le tirage au sort portait sur la consigne du premier mois : six hôpitaux ont commencé par la consigne précoce et sept par la consigne tardive. Les médecins gardaient la liberté de leurs prescriptions. Le critère principal était la mortalité à 28 jours ; le critère secondaire principal, les jours vivant sans épuration extrarénale à 28 jours. Les deux ont été analysés par des modèles mixtes linéaires généralisés tenant compte du centre et des caractéristiques des patients à l’admission.

Résultats clés

L’essai a porté sur 3 959 patients en choc septique, dont l’âge médian était de 68 ans (intervalle interquartile 57 à 77) ; 1 903 étaient des femmes, soit 48 %.
Les deux consignes ont bien modifié la pratique. Seuls les patients dont la dose maximale de vasopresseurs a atteint 0,07 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline pouvaient voir leur prise en charge différer de l’une à l’autre : dans ce sous-groupe, la vasopressine a été administrée à 1 034 patients sur 1 521 (68,0 %) sous la consigne précoce, contre 651 sur 1 526 (42,7 %) sous la consigne tardive.
La dose maximale de vasopresseurs atteinte avant l’introduction de la vasopressine montre le même décalage : 0,14 µg/kg/min d’équivalent noradrénaline en médiane sous la consigne précoce, contre 0,34 sous la consigne tardive.
La mortalité à 28 jours, critère principal analysé chez l’ensemble des patients inclus, n’a pas été réduite : 628 décès sur 1 975 patients (31,8 %) sous la consigne précoce, contre 655 sur 1 984 (33,0 %) sous la consigne tardive ; rapport de cotes marginal ajusté 0,98 ; IC95 % 0,87–1,06 ; p = 0,62. La différence absolue ajustée est de −0,4 point, avec un intervalle de confiance allant de −2,7 à 1,3 point.
Les jours vivant sans épuration extrarénale à 28 jours forment une échelle ordinale où le décès survenu au plus tard le vingt-huitième jour vaut −1 ; la médiane y est de 29 sous l’une comme sous l’autre consigne ; rapport de cotes marginal ajusté 1,01 ; IC95 % 0,91–1,14.
Les critères exploratoires, dont la mortalité à distance, ne départagent pas davantage les deux consignes. La seule différence de tolérance relevée concerne le choc cardiogénique, persistant ou d’apparition nouvelle, un peu plus fréquent sous la consigne précoce ; cette comparaison est exploratoire et n’est pas ajustée sur le nombre de tests effectués : son intervalle de confiance écarte tout juste l’absence d’effet dans l’analyse principale, et la recouvre dans l’analyse de sensibilité.

Limites

La randomisation porte sur l’hôpital et sur une consigne, non sur le patient et sur un traitement : l’essai mesure ce que produit une recommandation d’établissement, ce qui est bien la question posée, mais ne dit pas ce qu’aurait donné la même comparaison conduite patient par patient, avec un protocole strictement appliqué.
Les deux consignes se recouvrent largement. Plus de quatre patients sur dix ont reçu de la vasopressine sous la consigne tardive, près d’un tiers n’en ont pas reçu sous la consigne précoce, et l’écart de dose obtenu (0,14 contre 0,34 µg/kg/min en médiane) est plus étroit que l’écart visé. Les auteurs estiment que deux éléments tirent le résultat vers l’absence de différence : cette séparation incomplète, et le report, d’un mois sur l’autre, des prises en charge commencées sous la consigne précédente.
Le critère principal porte sur tous les patients inclus, y compris ceux dont la dose de vasopresseurs est restée sous le seuil où les deux consignes divergent : un bénéfice qui ne concernerait que les chocs les plus graves s’en trouverait dilué.
L’essai est ouvert par construction, les équipes connaissant la consigne en vigueur dans leur hôpital. Les treize hôpitaux relèvent par ailleurs d’un système de soins intégré, dans deux États, et les auteurs doutent eux-mêmes de la transposition à des organisations moins intégrées, à des structures disposant de moins de moyens, ou à des équipes qui n’introduisent la vasopressine qu’à dose bien plus élevée.
L’instauration d’une épuration extrarénale a été rare, ce qui limite ce que le critère secondaire principal pouvait montrer.
Le critère principal s’arrête à 28 jours ; le devenir fonctionnel et la qualité de vie des survivants ne sont pas rapportés.
L’essai compare deux seuils d’introduction d’un même médicament, prescrit à dose fixe : il ne dit rien du choix entre la vasopressine et un autre second vasopresseur, ni de la dose à laquelle l’administrer.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.