Effectiveness of drug interventions to prevent delirium after surgery for older adults: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
La dexmédétomidine prévient le delirium postopératoire chez l’opéré âgé
Cette méta-analyse en réseau rassemble 158 essais randomisés et 41 084 participants d’au moins 60 ans opérés sous anesthésie générale ou locorégionale, et compare 52 interventions médicamenteuses destinées à prévenir le delirium postopératoire. Le risque global de delirium après l’intervention était de 14,5 %. La dexmédétomidine ressort comme l’option la mieux étayée ; corticoïdes, agonistes des récepteurs de la mélatonine, parécoxib, olanzapine et insuline intranasale montrent un bénéfice possible, avec un niveau de preuve modéré à très faible.
Question clinique
Quels médicaments préviennent réellement le delirium après une intervention chirurgicale chez l’adulte d’au moins 60 ans, et quels sont leurs effets sur la morbidité et la mortalité ?
Méthode
Revue systématique et méta-analyse en réseau bayésienne fondée sur les bras de traitement, à partir d’une recherche dans Embase, Medline et la Cochrane Library jusqu’au 4 mars 2024. Étaient retenus les essais randomisés évaluant un ou plusieurs médicaments destinés à prévenir le delirium après une chirurgie nécessitant une anesthésie générale ou locorégionale, chez des participants d’au moins 60 ans, avec un outil validé de repérage du delirium. Étaient exclues la chirurgie sous anesthésie locale seule, la ventilation mécanique préopératoire et les études portant sur le traitement du delirium déjà installé. Sélection des études, extraction des données, appréciation du risque de biais (outil Cochrane version 2) et du niveau de preuve (outil CINeMA) ont été faites en double, chaque évaluateur ignorant les décisions de l’autre.
Résultats clés
- 158 essais, 41 084 participants et 52 interventions médicamenteuses comparées ; 17 essais ont été jugés à risque élevé de biais.
- Risque global de delirium postopératoire : 14,5 % (5 957 participants).
- Parmi les essais qui n’étaient pas à risque élevé de biais, les interventions les plus efficaces sur la survenue du delirium étaient la dexmédétomidine (rapport de cotes 0,46 ; intervalle de crédibilité à 95 % 0,36–0,57), les corticoïdes (0,53 ; 0,31–0,87), les agonistes des récepteurs de la mélatonine (0,54 ; 0,34–0,85), le parécoxib (0,34 ; 0,16–0,74), l’olanzapine (0,27 ; 0,07–0,94) et l’insuline intranasale (0,13 ; 0,04–0,34).
- Seuls les corticoïdes ont réduit la sévérité du delirium : différence moyenne de −2,42 points (intervalle de crédibilité à 95 % −4,72 à −0,12) sur l’échelle Memorial Delirium Assessment Scale.
- La plupart des interventions n’ont eu d’effet ni sur la durée de séjour, ni sur la mortalité, ni sur la cognition, ni sur la qualité de vie.
- Sous dexmédétomidine, hypotension et bradycardie étaient plus fréquentes, tandis que les nausées et vomissements postopératoires étaient moins fréquents. Les corticoïdes n’ont pas augmenté le taux d’infection postopératoire.
Limites
- Hors dexmédétomidine, le niveau de preuve va de modéré à très faible ; dix-sept essais étaient à risque élevé de biais.
- Une méta-analyse en réseau repose en partie sur des comparaisons indirectes, dont la validité tient à la comparabilité des essais assemblés.
- L’enregistrement incomplet des essais et l’adoption partielle d’ensembles communs de critères de jugement compliquent la synthèse.
- Le bénéfice porte sur la survenue du delirium ; aucun effet n’est établi sur le devenir à distance, qu’il s’agisse de la mortalité, de la cognition ou de la qualité de vie.
- La recherche bibliographique s’arrête au 4 mars 2024 : les essais parus depuis ne sont pas pris en compte.