Effectiveness of Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors for Postoperative Pain Management Using Multidimensional Pain Assessment: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Les coxibs réduisent probablement le retentissement de la douleur postopératoire
Les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 font partie de la plupart des protocoles d’analgésie multimodale, sans qu’on sache bien ce qu’ils apportent au-delà d’un score de douleur plus bas. Cette méta-analyse a rassemblé 38 essais randomisés et 5 424 adultes opérés, en retenant comme critère principal le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne mesuré par un instrument validé. Sur les sept essais qui ont mesuré ce critère, la réduction moyenne dépasse de peu le seuil considéré comme cliniquement important, avec une certitude jugée modérée, et aucun excès d’événements indésirables n’a été observé. Les données sur la douleur chronique et la qualité de récupération vont dans le même sens, mais reposent sur peu d’essais et sur une certitude faible.
Question clinique
Chez l’adulte opéré, l’administration périopératoire d’un inhibiteur sélectif de la COX-2 améliore-t-elle la récupération, appréciée non par la seule intensité de la douleur mais par son retentissement sur les activités quotidiennes ?
Méthode
Revue systématique avec méta-analyse d’essais randomisés comparant, chez l’adulte, un inhibiteur sélectif de la COX-2 administré par voie générale en périopératoire à un placebo, à un opioïde ou aux soins habituels. Trois bases ont été interrogées et 9 071 références examinées ; 38 essais totalisant 5 424 participants ont été retenus. Le critère principal était la douleur aiguë du premier mois postopératoire évaluée par un instrument multidimensionnel validé mesurant l’interférence de la douleur avec la vie quotidienne, par exemple le Brief Pain Inventory (de 0 à 10, une différence de 1,0 point étant considérée comme le minimum cliniquement important). Critères secondaires : douleur chronique, qualité de récupération et événements indésirables. Sélection, extraction, risque de biais et certitude des preuves ont été conduits en double.
Résultats clés
- Critère principal : réduction du retentissement de la douleur aiguë de 1,1 point sur le Brief Pain Inventory (IC95 % -1,4 à -0,8 ; 7 essais, certitude modérée), soit au-delà du seuil de 1,0 point retenu comme cliniquement important.
- Incidence de la douleur chronique : odds ratio 0,44 (IC95 % 0,21 à 0,93 ; 5 essais, certitude faible). En revanche, l’intensité de la douleur chronique ne différait pas de façon significative (différence moyenne -1,0 ; IC95 % -2,7 à 0,7 ; un seul essai, certitude très faible).
- Qualité de récupération (QoR-9, de 0 à 18) : amélioration de 0,84 (IC95 % 0,33 à 1,35 ; 7 essais, certitude faible).
- Saignement peropératoire légèrement moindre (différence moyenne -22 mL ; IC95 % -40 à -4 ; 3 essais, certitude faible).
- Aucune différence sur les autres événements indésirables recherchés : insuffisance rénale aiguë, hémorragie digestive, retard de consolidation osseuse, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et décès.
Limites
- Le critère principal ne repose que sur 7 des 38 essais : peu d’études mesurent le retentissement de la douleur plutôt que sa seule intensité.
- La certitude des preuves est modérée pour le critère principal, faible ou très faible pour tous les autres : les résultats sur la douleur chronique et la qualité de récupération demandent confirmation.
- Les essais rassemblés portent sur des chirurgies, des molécules et des durées d’administration hétérogènes, sans que la dose ou la durée optimales puissent être déduites.
- Les populations où la prescription est justement délicate — insuffisance rénale, risque cardiovasculaire élevé, chirurgie osseuse — sont peu représentées : l’absence d’excès d’événements indésirables ne peut pas leur être étendue.