Effects of intraoperative higher versus lower positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery on postoperative pulmonary complications (PROTHOR): a multicentre, international, randomised, controlled, phase 3 trial
En ventilation unipulmonaire, la PEP haute ne protège pas davantage
Pendant la ventilation unipulmonaire, deux stratégies s’opposent : ouvrir le poumon ventilé ou accepter l’atélectasie. Cet essai de phase 3 a comparé, chez 2 200 adultes opérés du thorax, une PEP de 10 cmH₂O avec manœuvres de recrutement répétées à une PEP de 5 cmH₂O sans recrutement systématique, le volume courant étant protecteur dans les deux groupes. Les complications pulmonaires des cinq premiers jours postopératoires sont aussi fréquentes de part et d’autre, mais les complications peropératoires, hypotensions et troubles du rythme surtout, sont nettement plus nombreuses sous PEP haute.
Question clinique
Pendant une ventilation unipulmonaire pour chirurgie thoracique, une stratégie d’ouverture du poumon — PEP élevée et manœuvres de recrutement — réduit-elle les complications pulmonaires postopératoires par rapport à une PEP basse laissant s’installer une atélectasie ?
Méthode
Essai randomisé international de phase 3 mené dans 74 centres de 28 pays. Adultes d’indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m², opérés du thorax à ciel ouvert ou par vidéothoracoscopie sous anesthésie générale avec sonde à double lumière, durée opératoire prévue supérieure à 60 minutes et ventilation unipulmonaire attendue plus longue que la ventilation des deux poumons. Répartition par tirage au sort en deux groupes : PEP de 10 cmH₂O avec manœuvres de recrutement périodiques, ou PEP de 5 cmH₂O sans recrutement de routine. Tous recevaient un volume courant de 5 ml/kg de poids prédit pendant la ventilation unipulmonaire et de 7 ml/kg pendant la ventilation des deux poumons ; les évaluateurs postopératoires ignoraient l’attribution. Critère de jugement principal : composite de complications pulmonaires survenues dans les cinq premiers jours postopératoires. Entre janvier 2017 et février 2024, 2 200 patients ont été répartis, 1 099 sous PEP haute et 1 101 sous PEP basse ; après exclusions post-randomisation, l’analyse en intention de traiter modifiée a porté sur 1 036 et 1 049 patients.
Résultats clés
- Complications pulmonaires dans les cinq premiers jours : 53,6 % sous PEP de 10 cmH₂O avec recrutement contre 56,4 % sous PEP de 5 cmH₂O (différence absolue −2,68 points ; IC95 % −6,36 à 1,01 ; p = 0,155).
- Complications peropératoires bien plus fréquentes sous PEP haute : 49,8 % contre 31,3 % (différence absolue 18,09 points ; IC95 % 14,41–21,77).
- Dans le détail, hypotension chez 37,3 % des patients sous PEP haute contre 14,3 % sous PEP basse, et troubles du rythme nouveaux chez 9,9 % contre 3,9 %. À l’inverse, les manœuvres de sauvetage pour hypoxémie ont été plus souvent nécessaires sous PEP basse, 8,8 % contre 3,3 %.
- Complications postopératoires extrapulmonaires comparables, 10,6 % contre 10,2 %, et nombre d’événements indésirables semblable, 209 contre 204.
Limites
- Critère principal composite très large, allant de l’atélectasie et de l’épanchement pleural au syndrome de détresse respiratoire aiguë : le résumé ne donne pas le détail de chaque composante, si bien qu’un effet sur les complications les plus graves reste possible.
- Deux réglages fixes ont été opposés, sans titration individuelle de la PEP ; le résultat ne dit rien d’une PEP adaptée patient par patient.
- Les patients d’indice de masse corporelle égal ou supérieur à 35 kg/m² étaient exclus ; l’inclusion s’est étalée sur sept ans, période durant laquelle les pratiques chirurgicales ont pu évoluer.