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Sepsis & infections graves · Essai randomisé · OPTPRESS

Efficacy of targeting high mean arterial pressure for older patients with septic shock (OPTPRESS): a multicentre, pragmatic, open-label, randomised controlled trial

La cible tensionnelle haute augmente la mortalité du choc septique

Intensive Care Med · 13 mai 2025 · Essai randomisé pragmatique, 518 patients, 29 hôpitaux japonais

Chez le patient âgé en choc septique, souvent hypertendu de longue date, on est tenté de viser une pression artérielle moyenne plus élevée que les 65 mmHg habituels. Cet essai a comparé une cible de 80 à 85 mmHg à une cible de 65 à 70 mmHg chez 518 patients de 65 ans ou plus admis en réanimation. Il a été interrompu prématurément à l’analyse intermédiaire, celle-ci faisant apparaître un excès de décès dans le groupe à cible haute : 39,3 % contre 28,6 % à 90 jours. Aucun sous-groupe, pas même celui des hypertendus connus, n’a tiré bénéfice de la cible élevée.

Résultat principalMortalité toutes causes à 90 jours : 39,3 % sous cible haute contre 28,6 % sous cible standard (différence de risque 10,7 points ; IC95 % 2,6–18,9)
En pratiquechez le patient âgé en choc septique, y compris hypertendu connu, il n’y a pas lieu de pousser la pression artérielle moyenne au-delà de la cible usuelle de 65 mmHg : cet essai montre au contraire un excès de mortalité et moins de jours vivant sans épuration extrarénale. L’argument de l’hypertension ancienne, souvent avancé au lit du malade pour monter la cible, n’est pas étayé par les analyses de sous-groupes. La conduite raisonnable reste d’individualiser à la hausse seulement sur des signes de mauvaise perfusion persistante, et non par principe.
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Question clinique

Chez le patient de 65 ans ou plus en choc septique, viser une pression artérielle moyenne élevée plutôt que la cible habituelle de 65 mmHg améliore-t-il la survie ?

Méthode

Essai randomisé pragmatique en ouvert, mené dans 29 hôpitaux du Japon, où l’hypertension artérielle chronique touche 66,9 % des sujets âgés. Les patients de 65 ans ou plus admis en réanimation pour un choc septique ont été répartis 1:1, entre le 1er juillet 2021 et le 12 décembre 2023, vers une cible haute de pression artérielle moyenne (80 à 85 mmHg) ou une cible standard (65 à 70 mmHg). La cible était maintenue pendant 72 heures ou jusqu’à l’arrêt des vasopresseurs. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes à 90 jours ; les critères secondaires comprenaient les jours sans suppléance d’organe et les événements indésirables.

Résultats clés

  • L’essai a été arrêté avant son terme à l’analyse intermédiaire, celle-ci faisant apparaître un risque lié à la stratégie de cible haute. Au total, 518 patients avaient été inclus : 258 en cible haute et 260 en cible standard.
  • Critère principal — mortalité toutes causes à 90 jours : 39,3 % sous cible haute contre 28,6 % sous cible standard (différence de risque 10,7 points ; IC95 % 2,6–18,9), soit 101 décès contre 74.
  • Le nombre de jours sans épuration extrarénale à 28 jours a été plus faible dans le groupe à cible haute.
  • Aucun bénéfice clinique n’a été observé, pour aucun critère, dans aucune sous-population — y compris chez les patients dont l’hypertension artérielle chronique était connue.

Limites

  • Essai en ouvert, sans insu possible sur la cible tensionnelle.
  • L’arrêt précoce pour risque tend à majorer l’ampleur apparente de l’effet : la différence de 10,7 points est à lire avec cette réserve, même si son intervalle de confiance exclut zéro.
  • Population âgée d’une seule aire géographique, dans un système de soins où l’hypertension chronique est particulièrement fréquente.
  • Le résumé ne précise pas les doses de vasopresseurs réellement atteintes dans chaque groupe, ni le mécanisme du surcroît de mortalité.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.