Hémodynamique, choc & remplissage · Recommandations ESICM

European Society of Intensive Care Medicine Clinical Practice Guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: Part 3-fluid removal at de-escalation phase

L’ESICM conseille un retrait protocolisé des liquides par diurétiques

Intensive Care Med · 19 août 2025 · Recommandations de pratique clinique, méthode GRADE

Troisième volet des recommandations européennes sur la gestion des liquides chez l’adulte de réanimation, ce texte traite du retrait des liquides une fois la phase aiguë du choc passée. À partir de 13 essais randomisés, le groupe de travail émet trois recommandations conditionnelles : désescalader le remplissage plutôt que de ne pas le faire, organiser le retrait des liquides par diurétiques selon un protocole plutôt que de s’en remettre aux soins habituels, et ne pas recourir en routine à l’ultrafiltration ou à la soustraction extracorporelle en l’absence d’autre indication à l’épuration extrarénale. Le niveau de preuve reste faible à modéré et les populations particulières ne peuvent pas être traitées séparément.

En pratiquechez le patient stabilisé qui n’a plus besoin d’être rempli, ces recommandations invitent à poser explicitement la question du retrait des liquides accumulés et à l’organiser par un protocole de diurétiques plutôt qu’au coup par coup. Elles déconseillent en revanche de mettre en route une épuration extracorporelle dans le seul but de soustraire de l’eau. Le niveau de certitude restant faible à modéré, le rythme et l’objectif de cette désescalade se décident au cas par cas, sous surveillance hémodynamique.

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Question clinique

Une fois le choc stabilisé et le remplissage devenu inutile, les liquides accumulés doivent-ils être activement retirés ? Et si oui, par quel moyen : diurétiques selon un protocole, ou soustraction extracorporelle ?

Méthode

Recommandations de pratique clinique de la Société européenne de médecine intensive et de réanimation (ESICM), troisième des trois volets consacrés à la gestion des liquides chez l’adulte de réanimation. Le groupe de travail associait des cliniciens, des méthodologistes et des représentants de patients. La recherche bibliographique a porté sur les essais randomisés publiés chez l’adulte jusqu’en février 2025, et la méthode GRADE a servi à évaluer le niveau de certitude des preuves puis à formuler les recommandations. Les conclusions reposent sur 13 essais randomisés.

Résultats clés

Trois recommandations, toutes conditionnelles.
Désescalader le remplissage plutôt que de ne pas le faire, chez l’adulte de réanimation une fois passée la phase aiguë de remplissage (niveau de certitude faible).
Retirer les liquides par diurétiques selon un protocole plutôt que selon les soins habituels, après la phase aiguë de remplissage (niveau de certitude modéré).
Ne pas recourir en routine à l’ultrafiltration ou à la soustraction extracorporelle après la phase aiguë de remplissage, en l’absence d’autre indication à l’épuration extrarénale (niveau de certitude faible).

Limites

Les trois recommandations sont conditionnelles : elles orientent la décision sans l’imposer, et laissent une large place au jugement clinique.
Les données étaient insuffisantes pour se prononcer sur le retrait des liquides dans des populations particulières.
Le résumé ne rapporte ni seuil chiffré de balance hydrique ni délai à partir duquel engager la désescalade : ces modalités sont à chercher dans le texte complet.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.