Expedited transfer from the scene for refractory out-of-hospital cardiac arrest in Australia: a prospective, multicentre, parallel, open label, randomised clinical trial
Transporter sous réanimation n’a pas amélioré le pronostic neurologique
Chez l’adulte en arrêt cardiaque extrahospitalier réfractaire, cet essai a comparé un transport immédiat vers un centre de coronarographie, sous compressions mécaniques, à la poursuite plus prolongée de la réanimation spécialisée sur place. La survie avec bon pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital a été de 15 % avec la stratégie accélérée et de 16 % avec la stratégie habituelle. L’essai reste de petite taille et pourrait manquer de puissance pour détecter un effet plus faible qu’attendu.
Question clinique
Devant un arrêt cardiaque extrahospitalier qui ne reprend pas malgré une réanimation spécialisée bien conduite, faut-il transporter rapidement le patient sous réanimation vers un centre capable de réaliser une coronarographie ou une assistance circulatoire extracorporelle (ECPR), plutôt que poursuivre la réanimation sur les lieux ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique en ouvert, de supériorité, mené par un service d’aide médicale urgente avec 15 hôpitaux receveurs. Étaient inclus les adultes de 18 à 70 ans en arrêt devant témoin d’origine médicale présumée, ayant bénéficié d’une réanimation par le témoin, en rythme choquable ou en activité électrique sans pouls, et sans reprise d’activité circulatoire spontanée après 15 minutes de réanimation spécialisée ou trois cycles de réanimation menée par les secours professionnels. La randomisation 1:1 était faite sur les lieux. Le groupe intervention recevait un ensemble de soins préhospitaliers accéléré puis un transport sous compressions mécaniques vers un centre de cardiologie interventionnelle, pour évaluation immédiate en vue d’une coronarographie, d’une ECPR ou des deux ; le groupe témoin poursuivait plus longtemps la réanimation spécialisée sur place avant d’envisager le transport, avec accès aux mêmes traitements. Critère de jugement principal : survie avec bon pronostic neurologique (Cerebral Performance Category 1 ou 2) à la sortie de l’hôpital. Analyse en intention de traiter sur 197 patients (102 et 95), suivi jusqu’au décès ou 6 mois.
Résultats clés
- Critère principal : 15 des 102 patients (15 %) du groupe transport immédiat étaient vivants avec un bon pronostic neurologique à la sortie, contre 15 des 95 patients (16 %) du groupe habituel ; différence de risque −1,1 % (IC95 % −12,2 à 10,0), risque relatif ajusté 0,95 (IC95 % 0,50 à 1,8), p = 0,87.
- Population incluse : âge médian 57,0 ans (étendue 47 à 64), 161 hommes (82 %).
- Sécurité : 38 patients (19 %) ont présenté un événement indésirable grave, dont 35 encéphalopathies post-anoxiques (92 % des événements), 17 dans le groupe transport immédiat et 18 dans le groupe habituel. Les événements étaient répartis de façon comparable entre les deux groupes, sans événement inattendu.
Limites
- Effectif limité : l’intervalle de confiance du risque relatif ajusté va de 0,50 à 1,8, si bien qu’un bénéfice modeste comme un effet délétère modéré restent compatibles avec ces données.
- Absence d’insu, inévitable, pour les équipes préhospitalières comme pour les équipes hospitalières qui recevaient les patients.
- Population très sélectionnée : arrêt devant témoin, réanimation par le témoin, âge de 18 à 70 ans, rythme initial choquable ou activité électrique sans pouls ; le résultat ne s’étend pas aux autres situations, et il dépend d’une organisation préhospitalière et d’une densité de centres receveurs données.