Extracorporeal CO(2) elimination for acute exacerbation of severe COPD requiring invasive mechanical ventilation: a randomized controlled trial (the X-COPD trial)
Épuration du CO2 dans la BPCO : l’essai s’arrête trop tôt
L’épuration extracorporelle du CO₂ est proposée depuis des années pour extuber plus tôt les patients ventilés pour une exacerbation de BPCO et leur éviter les complications de la ventilation invasive. Cet essai randomisé devait inclure 192 patients ; il a été interrompu par le promoteur pour des raisons financières après 18 inclusions. La durée de ventilation invasive a été plus courte dans le groupe traité, mais le critère principal, composite, n’est pas interprétable avec un tel effectif. La question reste donc ouverte, et l’essai est signalé ici pour ce qu’il est : un signal, non une démonstration.
Question clinique
Chez l’adulte ventilé pour une exacerbation grave de BPCO avec insuffisance respiratoire hypercapnique, une épuration extracorporelle du CO₂ permettant une extubation précoce améliore-t-elle le devenir à deux mois par rapport à la poursuite de la ventilation invasive seule ?
Méthode
Essai randomisé conduit dans trois centres. Étaient inclus des adultes en insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë due à une exacerbation de BPCO, sous ventilation mécanique invasive, chez qui l’extubation avait échoué ou était impossible dans les 24 premières heures suivant l’intubation. Ils étaient répartis entre épuration extracorporelle du CO₂ — avec un dispositif capable d’éliminer plus de la moitié de la production moyenne de CO₂ — et absence d’épuration. Critère principal : critère composite associant décès ou handicap grave au 60e jour. L’inclusion prévue était de 192 patients ; l’essai a été arrêté prématurément par le promoteur pour des raisons financières après la randomisation de 18 patients : 8 dans le groupe épuration et 10 en ventilation seule, dont 9 évaluables pour le critère principal.
Résultats clés
- Critère principal composite à J60 : survenue chez 0 des 8 patients traités par épuration extracorporelle contre 3 des 9 patients évaluables du groupe témoin, soit 33 % (différence de risque -33 % ; IC95 % -65 à 6 % ; p = 0,21).
- Durée de ventilation invasive plus courte sous épuration : 7,1 jours (écart type 2,0) contre 24,3 jours (écart type 21,4) ; médianes de 7,0 et 16,0 jours ; différence moyenne de -17,2 jours (p = 0,043).
- Dans une analyse exploratoire faite après coup, les jours vivant sans assistance au 29e jour étaient plus nombreux sous épuration : 17 jours (écart type 4) contre 8 jours (écart type 7) ; p = 0,011.
- Aucune pneumopathie acquise sous ventilation dans le groupe traité, contre 3 patients dans le groupe témoin. La sédation a pu être arrêtée plus tôt sous épuration.
- Une hémorragie grave est survenue chez 1 des 8 patients traités, soit 12,5 %.
Limites
- 18 patients inclus sur les 192 prévus : l’essai est arrêté bien avant d’avoir la puissance nécessaire, et le critère principal n’est pas conclusif.
- Avec des effectifs de cet ordre, un seul événement déplace le résultat : les différences observées, y compris sur la durée de ventilation, peuvent tenir au hasard ou à un déséquilibre initial entre les groupes.
- L’analyse des jours sans assistance a été conduite après coup : elle est exploratoire et ne peut pas être présentée comme un bénéfice démontré.
- L’absence d’aveugle, l’arrêt pour raisons financières et le nombre restreint de centres limitent la portée de l’ensemble.
- Une hémorragie grave sur huit patients traités rappelle que le risque hémorragique de la technique ne peut pas être apprécié sur un si petit nombre.