Fifth Centile Versus 50th Centile Mean Blood Pressure Targets in Pediatric Septic Shock: A Randomized Controlled Trial
Viser une cible tensionnelle basse n’a pas augmenté la mortalité
Chez l’enfant en choc septique nécessitant des vasopresseurs, viser le 5e percentile de pression artérielle moyenne pour l’âge plutôt que le 50e n’a pas modifié la mortalité à 28 jours. La cible basse s’accompagnait d’un recours moindre à la noradrénaline, d’un traitement vasoactif moins intense et moins prolongé, et de moins de syndromes de détresse respiratoire aiguë. L’essai, monocentrique et de faible effectif, n’avait pas la puissance nécessaire pour exclure un écart de mortalité cliniquement important.
Question clinique
Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign pour l’enfant ne tranchent pas entre le 5e et le 50e percentile de pression artérielle moyenne pour l’âge comme cible de titration des vasopresseurs dans le choc septique. Viser la cible basse expose-t-il l’enfant à une surmortalité ?
Méthode
Essai randomisé monocentrique, ouvert, de non-infériorité, mené dans une réanimation pédiatrique de recours d’avril 2021 à mars 2024. Ont été inclus 144 enfants de 1 mois à 16 ans en choc septique ne répondant pas au remplissage et nécessitant des vasopresseurs, randomisés entre une cible de pression artérielle moyenne au 5e percentile pour l’âge et une cible au 50e percentile, le traitement vasoactif étant titré sur cette cible. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes à 28 jours. Les critères secondaires comprenaient les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital, la durée du traitement vasoactif, les effets indésirables des vasopresseurs, le recours à l’épuration extrarénale continue, la ventilation invasive et la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Résultats clés
- Mortalité à 28 jours : 12 enfants sur 71 (16,9 %) avec la cible au 5e percentile contre 17 sur 73 (23,2 %) avec la cible au 50e (différence de risque 6,3 points ; IC95 % −6,9 à 19,2 ; p = 0,41).
- Recours à la noradrénaline plus fréquent avec la cible haute : 85 % contre 67 % (p = 0,04).
- Traitement vasoactif plus intense avec la cible haute : score vasoactif-inotrope moyen de 64,0 (écart type 35,7) contre 45,2 (29,6) ; p = 0,001. La durée du traitement vasoactif était également plus longue (p = 0,001).
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë plus fréquent avec la cible haute : 32,8 % contre 16,9 % (p = 0,02). Aucune différence sur les durées de séjour, la durée de ventilation, le recours à l’épuration extrarénale ni les effets indésirables.
Limites
- L’effectif de 144 enfants est très insuffisant pour un critère de mortalité : l’intervalle de confiance de la différence de risque va de −6,9 à 19,2 points, ce qui laisse ouverte une différence cliniquement majeure dans les deux sens. L’absence de différence significative ne vaut pas démonstration de non-infériorité.
- L’essai est monocentrique et ouvert, dans une population dont la mortalité est élevée : la transposition à d’autres organisations de soins n’est pas acquise.
- Les différences observées sur la noradrénaline, le score vasoactif-inotrope et le syndrome de détresse respiratoire aiguë portent sur des critères secondaires multiples, sans correction pour les comparaisons répétées.
- La tolérance neurologique à distance d’une cible tensionnelle basse n’a pas été évaluée.