Gestion des anticoagulants pour une procédure invasive programmée

Question clinique

Chez un patient sous anticoagulant oral devant subir une procédure invasive programmée, quand interrompre le traitement, quand le reprendre, et dans quels cas un relais héparinique se justifie-t-il ?

Méthode

Ce référentiel est daté du 20 avril 2026 et sa publication dans une revue est annoncée comme en cours. Il actualise de précédentes recommandations sur le même sujet, sans que le texte remplacé soit identifié. Un comité de consensus de 100 experts a été constitué, issus du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP), de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et de 30 sociétés de spécialités chirurgicales et interventionnelles. Une politique formelle de déclaration des liens d’intérêt a été établie dès le départ, puis appliquée tout au long d’un travail conduit sans financement industriel. Les experts ont traité des questions réparties en 2 champs et 11 domaines, chacune formulée au format PICO (population, intervention, comparaison, critère de jugement) et accompagnée d’un profil de preuve. La revue de la littérature et la formulation des recommandations ont suivi la méthode GRADE, tandis que les sociétés de spécialités chirurgicales et interventionnelles classaient les procédures invasives selon leur risque hémorragique. Chaque recommandation a été classée forte (GRADE 1) ou optionnelle (GRADE 2) selon le niveau de preuve global ; en l’absence de preuve, elle était formulée comme un avis d’experts. La validation reposait sur le vote de 36 experts : l’accord fort exigeait au moins 70 % d’approbation et moins de 20 % d’opposition.

Résultats clés

• Au total, 62 recommandations ont été formulées en réponse à 11 questions cliniques.
• Elles se répartissent en 9 recommandations fortes (GRADE 1), 43 optionnelles (GRADE 2) et 10 avis d’experts, soit la totalité des 62.
• Un accord fort a été obtenu pour l’ensemble des recommandations.
• Les recommandations couvrent les déterminants de la conduite à tenir en périopératoire, l’interruption et la reprise des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs selon le risque hémorragique, puis le relais héparinique dans la fibrillation atriale, en présence d’une valve cardiaque mécanique et dans la maladie thromboembolique veineuse. Quatre situations s’y ajoutent, traitées à part : l’assistance ventriculaire gauche, l’accident vasculaire cérébral périopératoire, l’insuffisance rénale chronique et les poids extrêmes.

Limites

• Neuf recommandations seulement sur soixante-deux sont fortes, quarante-trois sont optionnelles et dix relèvent de l’avis d’experts. Le classement reposant sur le niveau de preuve global, les recommandations fortes sont donc rares.
• Un accord fort entre experts mesure leur convergence, pas la solidité des preuves : les soixante-deux l’ont obtenu, alors que neuf seulement s’appuient sur un niveau de preuve justifiant une recommandation forte.
• Le champ est limité aux anticoagulants oraux et aux procédures programmées : la chirurgie en urgence et l’hémorragie sous anticoagulant n’y sont pas traitées.
• Le classement des procédures selon leur risque hémorragique a été établi par les sociétés de spécialités elles-mêmes : c’est le choix de méthode des auteurs, et non le résultat d’une mesure.
• Le texte complet est le seul à donner le détail de chaque recommandation, ses conditions d’application et ses réserves : cette fiche en donne la portée, pas la conduite à tenir.