Guidelines for Neuroprognostication in Critically Ill Adults with Status Epilepticus
Aucun critère ne prédit fiablement la mortalité d’un état de mal
Ces recommandations examinent la fiabilité des éléments cliniques utilisés pour annoncer le pronostic d’un adulte de réanimation en état de mal épileptique. Neuf variables cliniques et deux modèles de prédiction ont été retenus ; les données n’étaient suffisantes que pour la mortalité hospitalière, et aucun de ces éléments n’a été jugé fiable pour la prédire. Le groupe de travail énonce en revanche des principes de bonne pratique pour conduire l’entretien avec les proches.
Question clinique
Lorsqu’on informe les proches d’un adulte de réanimation en état de mal épileptique, quels éléments cliniques ou quels modèles de prédiction peuvent être considérés comme des prédicteurs fiables du devenir ?
Méthode
Revue systématique narrative avec méthodologie GRADE. Les prédicteurs candidats — variables cliniques et modèles de prédiction — ont été choisis sur leur pertinence clinique et sur l’existence de données exploitables, les études de petite taille ou de faible qualité étant exclues d’emblée. Les recommandations reposent sur quatre critères GRADE : qualité des preuves, balance entre conséquences souhaitables et indésirables, valeurs et préférences, consommation de ressources. Les principes généraux de l’annonce pronostique sont formulés en recommandations de bonne pratique.
Résultats clés
- Neuf variables cliniques et deux modèles de prédiction ont été retenus ; 42 articles remplissaient les critères d’éligibilité pour fonder les recommandations.
- Les données n’étaient suffisantes que pour un seul critère de devenir : la mortalité hospitalière.
- Aucune des variables ni aucun des modèles examinés n’a été identifié comme un prédicteur fiable de la mortalité.
- Principes de bonne pratique : fixer avec les proches des objectifs à long terme qui ne se limitent pas au contrôle des crises, préciser ce que l’on peut attendre de la récupération en cas d’état de mal réfractaire ou super-réfractaire, s’appuyer sur les prédicteurs propres à la pathologie causale, tenir compte des facteurs de confusion, et différer l’annonce pronostique tant que l’étiologie n’est pas élucidée par un bilan adapté.
Limites
- Le corpus disponible ne permettait d’évaluer que la mortalité hospitalière : le devenir fonctionnel à distance, qui intéresse le plus les proches, reste sans données suffisantes.
- L’état de mal épileptique est une entité hétérogène, dont le pronostic dépend largement de la cause ; les prédicteurs étudiés toutes causes confondues perdent de ce fait en précision.
- L’absence de prédicteur fiable traduit l’insuffisance des données publiées et non la démonstration que ces variables sont sans valeur pronostique.