Guidelines for Neuroprognostication in Critically ill Adults with Acute Ischemic Stroke
Seule l’amélioration précoce après revascularisation prédit un bon devenir
Ces recommandations passent en revue les éléments cliniques et les modèles de prédiction utilisés pour annoncer le pronostic d’un adulte de réanimation admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique. Un seul prédicteur a été jugé moyennement fiable : l’amélioration neurologique survenant dans les 24 heures suivant la revascularisation, qui annonce un bon devenir fonctionnel ; aucun autre élément pris isolément n’a été retenu comme fiable pour prédire la mortalité ou le devenir fonctionnel. Le reste du texte énonce des principes de bonne pratique pour l’entretien avec le patient et ses proches.
Question clinique
Lorsqu’on informe un adulte de réanimation atteint d’un accident vasculaire cérébral ischémique, ou ses proches, quels prédicteurs peuvent être considérés comme fiables pour annoncer un mauvais devenir fonctionnel à trois mois ou plus ?
Méthode
Revue systématique narrative avec méthodologie GRADE, portant sur des patients admis en réanimation après un accident vasculaire cérébral ischémique — surveillance après geste de revascularisation, infarctus hémisphérique étendu, instabilité cardiorespiratoire. Les prédicteurs candidats, variables cliniques et modèles multivariés, ont été sélectionnés sur leur pertinence clinique et sur l’existence d’un corpus suffisant. Les recommandations reposent sur la qualité des preuves, la balance entre conséquences souhaitables et indésirables, les valeurs et préférences, et la consommation de ressources ; les principes généraux sont formulés en recommandations de bonne pratique.
Résultats clés
- 518 articles remplissaient les critères d’éligibilité pour fonder les recommandations.
- L’amélioration neurologique précoce, dans les 24 heures suivant la revascularisation, a été retenue comme un prédicteur moyennement fiable d’un bon devenir fonctionnel.
- Aucun autre prédicteur pris isolément n’a été jugé fiable, ni pour la mortalité, ni pour le devenir fonctionnel.
- Principes de bonne pratique : ne pas annoncer le pronostic trop tôt, écarter les facteurs de confusion, recourir à une évaluation multimodale, anticiper la récupération de la déglutition et la décanulation après trachéotomie, et informer le patient porteur d’un infarctus hémisphérique étendu et ses proches avant l’aggravation neurologique attendue.
Limites
- Il s’agit d’une revue systématique narrative : les prédicteurs examinés ont été choisis par le groupe de travail sur leur pertinence clinique et sur l’existence de données exploitables, et non par un recensement exhaustif des marqueurs publiés.
- Qu’un prédicteur ne soit pas jugé fiable ne signifie pas qu’il soit dépourvu de valeur pronostique : c’est le niveau de preuve qui manque pour fonder sur lui, à lui seul, une décision.
- L’amélioration précoce après revascularisation prédit un bon devenir ; son absence ne permet pas symétriquement d’annoncer un mauvais devenir.