HA-330 hemoadsorption in septic shock requiring high-dose norepinephrine: a multicenter randomized controlled trial (CLEANSE)
L’hémoadsorption ne démontre pas de bénéfice sur la mortalité
Cet essai randomisé a évalué l’ajout de deux séances de 3 heures d’hémoadsorption par cartouche HA-330 au traitement habituel du choc septique nécessitant au moins 0,2 µg/kg/min de noradrénaline. Interrompu avant terme pour lenteur des inclusions et contraintes de financement, il n’a inclus que 128 patients sur les 206 prévus. La mortalité à 28 jours est de 44 % dans le groupe hémoadsorption contre 58 % dans le groupe traitement habituel, un écart qui n’atteint pas le seuil de signification statistique, et aucun des critères secondaires rapportés ne sépare les deux groupes.
Question clinique
Chez les patients en choc septique nécessitant de fortes doses de vasopresseurs, l’adjonction d’une hémoadsorption des médiateurs de l’inflammation au traitement habituel réduit-elle la mortalité à 28 jours ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique conduit dans deux centres de recours, chez des patients en choc septique recevant au moins 0,2 µg/kg/min de noradrénaline. Les participants étaient répartis par tirage au sort dans un rapport de 1 pour 1 entre traitement habituel seul et traitement habituel complété par deux séances de 3 heures d’hémoadsorption au moyen de la cartouche HA-330. Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours. L’essai a été arrêté lors de la deuxième analyse intermédiaire prévue, pour lenteur des inclusions et contraintes de financement, avant d’atteindre l’effectif prévu de 206 participants : 128 patients ont été inclus, 65 dans le groupe traitement habituel et 63 dans le groupe hémoadsorption. L’âge médian était de 67 ans et les caractéristiques initiales étaient globalement comparables.
Résultats clés
- Mortalité à 28 jours : 44 % (28/63) avec hémoadsorption contre 58 % (38/65) sous traitement habituel ; RR 0,76 ; IC95 % 0,54 à 1,07 ; p = 0,16.
- Analyse de survie sur le même critère : HR 0,68 ; IC95 % 0,44 à 1,07 ; p = 0,09.
- Aucune différence sur les jours vivant sans soutien d’organe, la levée du choc, les doses de vasopresseurs ni les marqueurs de l’inflammation.
- Dans un modèle de Cox ajusté a posteriori sur l’interleukine 6 et sur le score d’intensité vasopressive à l’inclusion, le rapport de risque de décès à 28 jours était de 0,62 ; IC95 % 0,39 à 0,97 ; p = 0,037. Cette analyse exploratoire ne permet pas de conclure à un bénéfice.
- Aucun événement indésirable grave n’a été rapporté dans l’un ou l’autre groupe.
Limites
- Essai interrompu avant d’atteindre l’effectif prévu : avec 128 patients au lieu de 206, la puissance est insuffisante pour trancher, et l’écart absolu observé de 14 points de pourcentage reste compatible avec l’absence d’effet.
- L’interruption précoce d’un essai expose à surestimer un effet constaté lors d’une analyse intermédiaire.
- Deux centres seulement participaient : la transposition à d’autres organisations de soins et à d’autres profils de patients demande de la prudence.
- Le modèle de Cox ajusté sur l’interleukine 6 est une analyse conduite après coup : elle sert à formuler une hypothèse, non à établir un bénéfice.