HIgh versus STAndard blood Pressure target in hypertensive high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: the HISTAP multicenter randomized clinical trial
Chez l’hypertendu à risque, viser 80 mmHg réduit les défaillances
Chez des hypertendus de 60 ans ou plus opérés d’une chirurgie abdominale majeure programmée, l’essai HISTAP a comparé deux cibles de pression artérielle moyenne peropératoire : au moins 80 mmHg ou au moins 65 mmHg. Le critère principal composite — décès ou au moins une défaillance d’organe majeure après l’opération — est survenu chez 38,1 % des patients de la cible haute contre 48,9 % de ceux de la cible basse (RR 0,78 ; IC95 % 0,65–0,93 ; p = 0,006). Le bénéfice tient principalement à une insuffisance rénale aiguë moins fréquente, 23,5 % contre 33,7 %.
Question clinique
Chez l’hypertendu âgé opéré d’une chirurgie abdominale lourde, faut-il viser une pression artérielle moyenne plus haute que le seuil habituel de 65 mmHg pour éviter les défaillances d’organe postopératoires ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique mené dans 18 centres de mars 2023 à avril 2025. Patients de 60 ans ou plus, hypertendus sous traitement à domicile, opérés d’une chirurgie abdominale majeure programmée et porteurs d’au moins un autre critère de risque. Cible de pression artérielle moyenne peropératoire d’au moins 80 mmHg ou d’au moins 65 mmHg, avec monitorage hémodynamique continu et remplissage protocolisé dans les deux groupes. Critère de jugement principal composite : mortalité postopératoire et survenue d’au moins une défaillance d’organe majeure. Sur 636 patients randomisés, 6 ont été exclus pour annulation de l’intervention et 630 ont été analysés en intention de traiter (âge médian 74 ans, intervalle interquartile 69–79).
Résultats clés
- Les cibles ont été effectivement séparées : pression artérielle moyenne peropératoire de 88 ± 9 mmHg dans le groupe cible haute et de 77 ± 7 mmHg dans le groupe cible basse.
- Critère composite (décès ou défaillance d’organe majeure) : 38,1 % avec une cible d’au moins 80 mmHg contre 48,9 % avec une cible d’au moins 65 mmHg (RR 0,78 ; IC95 % 0,65–0,93 ; p = 0,006), soit environ 10 patients à prendre en charge avec la cible haute pour éviter un événement du critère composite.
- Insuffisance rénale aiguë : 23,5 % dans le groupe cible haute contre 33,7 % dans le groupe cible basse (p = 0,005). Selon le résumé, la différence sur le critère principal provient surtout de ces atteintes rénales légères à modérées.
Limites
- Critère principal composite dont le bénéfice repose pour l’essentiel sur une composante peu sévère, l’insuffisance rénale aiguë légère à modérée : l’essai n’était pas dimensionné pour la mortalité seule.
- Le résumé ne précise ni le détail des défaillances d’organe prises une à une, ni les doses de vasopresseurs et de solutés reçues, ni les événements indésirables liés à une pression plus haute.
- Population sélectionnée (hypertendus de 60 ans ou plus à risque, chirurgie abdominale programmée) sous monitorage hémodynamique continu et remplissage protocolisé : les résultats ne se transposent pas tels quels à une anesthésie sans cathéter artériel ni à la chirurgie en urgence.