Individualized Cardiac Index-Guided Hemodynamic Therapy in High-Risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: The PELICAN Randomized Clinical Trial

Question clinique

Chez un patient à haut risque opéré d’une chirurgie abdominale majeure programmée, régler l’hémodynamique peropératoire sur l’index cardiaque mesuré avant l’intervention réduit-il les complications des sept premiers jours, par rapport à la prise en charge habituelle ?

Méthode

Essai randomisé multicentrique de supériorité, mené en simple aveugle dans douze centres hospitalo-universitaires d’Autriche, d’Espagne, du Danemark, d’Allemagne et de République tchèque. Les inclusions se sont étalées du 8 octobre 2023 au 25 octobre 2025, le dernier suivi s’achevant le 15 janvier 2026. Étaient inclus des patients à haut risque opérés d’une chirurgie abdominale majeure programmée. Le groupe expérimental recevait une prise en charge hémodynamique visant l’index cardiaque propre au patient, mesuré au repos avant l’intervention : la cible n’était donc pas un débit maximal, mais la valeur de référence du patient lui-même, visée au moyen d’un algorithme de remplissage vasculaire et de dobutamine. Le groupe témoin recevait la prise en charge hémodynamique habituelle ; l’index cardiaque y était mesuré, mais masqué aux équipes. Dans les deux groupes, l’index cardiaque était obtenu par biréactance, une mesure non invasive. Le critère principal était composite : insuffisance rénale aiguë, lésion myocardique, complication infectieuse grave, arrêt cardiaque non fatal ou décès dans les sept jours suivant l’opération. Les critères secondaires reprenaient chacune des cinq composantes, prise séparément et sur la même période, ainsi que la mortalité à distance ; ils ont été analysés sans correction pour la multiplicité des comparaisons.

Résultats clés

• Sur 1 128 patients inclus, 1 111 ont été tirés au sort et 1 095 sont entrés dans l’analyse principale, conduite en intention de traiter modifiée. L’âge médian était de 67 ans (intervalle interquartile 59 à 74) et 49,4 % des patients étaient des femmes.
• Sur le critère principal, la stratégie individualisée n’a pas réduit les complications : l’événement composite est survenu chez 243 des 549 patients (44,3 %) du groupe individualisé, contre 256 des 546 (46,9 %) du groupe témoin ; risque relatif 0,94 ; IC95,1 % 0,83–1,08 ; p = 0,38.
• Sur la même fenêtre de sept jours, aucune différence n’a été mise en évidence pour les composantes prises séparément. La plus fréquente était la lésion myocardique (29,8 % contre 31,2 %) ; l’insuffisance rénale aiguë était la seule à pencher en faveur de la stratégie individualisée, sans que la différence soit concluante : 9,6 % contre 13,0 % (risque relatif 0,74 ; IC95 % 0,53–1,03). Au cours des sept premiers jours, trois décès sont survenus dans chaque groupe.
• À 90 jours, la mortalité a été plus élevée dans le groupe individualisé : 31 patients sur 541 (5,7 %) contre 15 sur 540 (2,8 %) ; risque relatif 2,06 ; IC95 % 1,13–3,78. Ce critère secondaire a été analysé sans correction pour la multiplicité des comparaisons ; les auteurs ne tranchent pas entre le fait du hasard et un possible effet délétère, et appellent à l’interpréter avec prudence.

Limites

• Le contenu en oxygène artériel et le transport d’oxygène n’ont pas été mesurés : l’essai ne permet donc pas de conclure sur le lien entre index cardiaque et perfusion tissulaire, sur lequel repose pourtant la stratégie testée.
• La population est celle de la chirurgie abdominale majeure programmée : le résultat ne se transpose ni aux autres chirurgies ni à l’urgence.
• Les centres participants sont des hôpitaux universitaires rompus au monitorage de l’index cardiaque ; on ne sait pas ce que donnerait la même stratégie dans des structures moins équipées.
• L’index cardiaque était mesuré par biréactance, qui n’est pas la méthode de référence en clinique, même si elle a été employée de la même façon dans les deux groupes.
• La fenêtre d’observation du critère principal s’arrête à sept jours : les complications plus tardives échappent à l’essai.
• Au-delà des limites relevées par les auteurs, le critère principal réunit cinq événements de gravité très inégale, et il est porté pour l’essentiel par la lésion myocardique, qui touche près de trois patients sur dix dans chaque groupe, alors que les décès de la première semaine se sont limités à trois de part et d’autre. Un tel critère renseigne mal sur ce qui compte le plus pour le patient.