Anesthésie périopératoire · Essai randomisé

Individualized mean arterial pressure during cardiac surgery The OPTIPAM Randomized Clinical Trial

Un excès de saignements a interrompu l’essai de PAM individualisée

Anesthesiology · 6 novembre 2026 · Essai randomisé multicentrique

Faut-il régler la pression artérielle peropératoire sur la pression habituelle du patient plutôt que sur un seuil commun ? Cet essai a comparé une cible individualisée et une prise en charge standard chez des adultes opérés d’une chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle, dans dix centres tertiaires français. La cible individualisée était une pression artérielle moyenne à plus ou moins 10 % de la valeur de référence mesurée avant l’intervention, maintenue pendant la chirurgie puis 24 heures après ; la prise en charge standard visait une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg. Le comité de surveillance a arrêté l’essai après l’inclusion de 172 patients, en raison d’un excès de complications hémorragiques dans le groupe individualisé : 18 % contre 3 %. Sur son critère principal composite, cet essai interrompu ne permet pas de dire si la cible individualisée réduit les complications postopératoires majeures : ce qu’il montre, c’est un excès de complications hémorragiques, signal de tolérance que les auteurs appellent à étudier plus avant.

Résultat principalComplications hémorragiques : 18 % sous cible individualisée contre 3 % en prise en charge standard ; p = 0,003 · critère principal composite à sept jours : 27 patients sur 85 (32 %) contre 25 sur 87 (29 %) ; risque relatif 1,1 ; IC95 % 0,7–1,8 ; p = 0,76

En pratiqueen chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle, viser une pression artérielle moyenne calée sur la valeur préopératoire du patient s’est accompagné de davantage de complications hémorragiques, au point de faire arrêter l’essai : c’est le résultat à retenir, et rien dans cet essai ne vient appuyer l’adoption d’une telle cible. L’essai ne dit rien, en revanche, du bénéfice éventuel d’une telle stratégie sur les complications postopératoires majeures : interrompu et sous-dimensionné, il laisse la question ouverte. Les auteurs demandent que ce signal hémorragique soit étudié avant toute nouvelle évaluation d’une cible individualisée. La pression n’a d’ailleurs été relevée qu’au prix de davantage de vasopresseurs, et pour une cible atteinte un tiers du temps seulement.

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Question clinique

Chez l’adulte opéré d’une chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle, viser pendant l’intervention une pression artérielle moyenne proche de celle du patient avant l’opération réduit-il les complications postopératoires majeures, par rapport à la cible habituelle d’au moins 65 mmHg ?

Méthode

Essai randomisé multicentrique en simple aveugle, conduit dans dix centres tertiaires français chez des adultes opérés d’une chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle. Le groupe expérimental recevait une prise en charge tensionnelle individualisée : la cible était une pression artérielle moyenne à plus ou moins 10 % de la valeur de référence mesurée avant l’intervention, maintenue pendant la chirurgie et les 24 heures suivantes. Le groupe témoin recevait la prise en charge standard, avec pour cible une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg. Le critère principal était composite : décès de toute cause, insuffisance rénale aiguë ou complications neurologiques prédéfinies dans les sept jours. Les critères de tolérance comprenaient les complications hémorragiques et les besoins transfusionnels.

Résultats clés

L’essai a été arrêté prématurément par le comité de surveillance après l’inclusion de 172 patients, en raison d’un excès de complications hémorragiques dans le groupe individualisé.
Complications hémorragiques : 18 % sous cible individualisée contre 3 % en prise en charge standard ; p = 0,003.
La stratégie individualisée a bien relevé la pression artérielle moyenne peropératoire : 80,6 mmHg contre 75,6 mmHg ; p < 0,001. Cette élévation a été obtenue au prix d’un recours accru aux vasopresseurs, et la cible n’a été atteinte que pendant 33 % du temps peropératoire.
Critère principal composite à sept jours : 27 patients sur 85 (32 %) contre 25 sur 87 (29 %) ; risque relatif 1,1 ; IC95 % 0,7–1,8 ; p = 0,76. Les auteurs concluent qu’il n’a pas été possible de déterminer si la stratégie individualisée réduisait les complications postopératoires majeures.

Limites

L’essai a été interrompu après 172 patients, avant d’atteindre l’effectif prévu : il est sous-dimensionné pour son critère principal, dont l’intervalle de confiance reste large. Ce résultat ne peut donc pas être lu comme une absence d’effet, dans un sens ou dans l’autre : la question reste ouverte.
La cible individualisée n’a été respectée que pendant 33 % du temps peropératoire. L’essai évalue donc une stratégie appliquée de façon très incomplète, et non la cible telle qu’elle était définie au protocole.
La pression visée a été obtenue en partie par un recours accru aux vasopresseurs : l’essai ne permet pas de distinguer ce qui revient à la pression elle-même de ce qui revient aux moyens employés pour l’atteindre.
L’essai était mené en simple aveugle : la cible attribuée ne pouvait pas être masquée à l’équipe qui conduisait l’anesthésie.
Le critère principal réunit des événements de gravité très inégale, du décès à l’insuffisance rénale aiguë, sur une fenêtre de sept jours seulement : les complications plus tardives échappent à l’essai.
La population est celle de la chirurgie cardiaque programmée sous circulation extracorporelle : le résultat ne se transpose ni à la chirurgie en urgence ni à la chirurgie non cardiaque.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.