Individualized Perioperative Blood Pressure Management in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The IMPROVE-multi Randomized Clinical Trial
Individualiser la cible tensionnelle ne protège pas l’opéré
Chez des opérés à haut risque de chirurgie abdominale majeure, une cible de pression artérielle moyenne calculée à partir de la pression nocturne mesurée avant l’intervention n’a pas fait mieux qu’une cible uniforme d’au moins 65 mmHg. Le critère principal — insuffisance rénale aiguë, lésion myocardique, arrêt cardiaque non fatal ou décès dans les sept premiers jours — est survenu chez 33,5 % des patients du groupe individualisé contre 30,5 % du groupe habituel. Aucun des 22 critères secondaires ne séparait les deux stratégies.
Question clinique
Chez l’opéré à haut risque de complications après une chirurgie abdominale majeure, viser une pression artérielle moyenne propre à chaque patient, déduite de sa pression nocturne habituelle, vaut-il mieux que la cible uniforme d’au moins 65 mmHg ?
Méthode
Essai randomisé en simple aveugle mené dans 15 hôpitaux universitaires, chez des patients d’au moins 45 ans opérés d’une chirurgie abdominale programmée sous anesthésie générale d’au moins 90 minutes et porteurs d’au moins un critère de risque supplémentaire. Randomisation 1:1 entre une cible de pression artérielle moyenne fixée d’après la moyenne nocturne mesurée avant l’intervention par mesure ambulatoire automatisée et une prise en charge habituelle visant une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg. Sur 1 272 patients inclus, 1 142 ont été randomisés (571 par groupe) et 1 134 analysés (âge médian 66 ans, écart interquartile 59–73 ; 34,1 % de femmes). Critère principal : composite d’insuffisance rénale aiguë, de lésion myocardique aiguë, d’arrêt cardiaque non fatal ou de décès dans les sept premiers jours postopératoires. Vingt-deux critères secondaires étaient prévus.
Résultats clés
- Critère principal à J7 : 33,5 % sous cible individualisée contre 30,5 % sous cible habituelle (risque relatif 1,10 ; IC95 % 0,93–1,30 ; p = 0,31), soit 190 patients sur 567 contre 173 sur 567.
- Complications infectieuses dans les sept premiers jours : 15,9 % contre 17,1 % (p = 0,63).
- Composite à 90 jours associant recours à l’épuration extrarénale, infarctus du myocarde, arrêt cardiaque non fatal ou décès : 5,7 % contre 3,5 % (p = 0,12), sans différence significative.
- Aucun des 22 critères secondaires n’atteignait le seuil de significativité.
Limites
- Essai en simple aveugle : les équipes au bloc connaissaient la cible assignée.
- La stratégie individualisée reposait sur une mesure ambulatoire nocturne préopératoire, peu accessible en routine et impossible en urgence.
- Le critère principal est un composite qui associe des événements définis sur la biologie (insuffisance rénale aiguë, lésion myocardique) à des événements cliniques beaucoup plus rares.
- Population opérée en milieu universitaire, essentiellement en chirurgie abdominale programmée : la transposition à d’autres chirurgies n’est pas établie.