Influence of multiple trauma on the effect of transfusion strategies in patients with traumatic brain injury: a sub-study of the HEMOTION trial
Traumatisme crânien : le polytraumatisme ne change pas le seuil transfusionnel
L’essai HEMOTION avait comparé, après traumatisme crânien modéré à grave, un seuil transfusionnel libéral au-dessus de 10 g/dL à un seuil restrictif au-dessus de 7 g/dL. Cette analyse secondaire de ses 742 patients cherchait à savoir si l’existence de lésions extracrâniennes associées modifiait l’effet de la stratégie transfusionnelle sur le devenir fonctionnel à six mois. Quelle que soit la définition retenue du polytraumatisme — gravité lésionnelle extracrânienne, chirurgie extracrânienne en urgence ou lésion médullaire avec déficit —, aucune interaction n’a été retrouvée sur l’échelle de devenir de Glasgow étendue. Seuls les patients opérés en urgence d’une lésion extracrânienne pourraient justifier des travaux complémentaires.
Question clinique
Après un traumatisme crânien modéré à grave, l’anémie peut aggraver les lésions cérébrales secondaires, et l’on peut craindre que les patients porteurs de lésions extracrâniennes associées soient plus exposés à l’hypoxie cérébrale. Le bénéfice attendu d’une stratégie transfusionnelle libérale est-il plus marqué chez eux ?
Méthode
Analyse secondaire de l’ensemble des 742 participants de l’essai randomisé HEMOTION, qui comparait un seuil transfusionnel libéral au-dessus de 10 g/dL à un seuil restrictif au-dessus de 7 g/dL. Le polytraumatisme a été défini de trois façons : lésion extracrânienne avec un score de gravité lésionnelle (Injury Severity Score) supérieur à 15 ; lésion extracrânienne imposant une chirurgie en urgence ; lésion rachidienne avec déficit neurologique. Le critère de jugement principal était l’échelle de devenir de Glasgow étendue (GOS-E) à six mois. Les interactions entre stratégie transfusionnelle et statut de polytraumatisé ont été testées par dichotomie glissante et régression de Poisson hiérarchique, avec des analyses de sensibilité par dichotomie classique et modèles à cotes proportionnelles. Les critères secondaires comprenaient la mortalité, la qualité de vie, l’autonomie fonctionnelle et la dépression.
Résultats clés
- Aucune interaction entre statut de polytraumatisé et stratégie transfusionnelle sur le GOS-E à six mois, et ce pour les trois définitions retenues.
- Risque relatif ajusté d’évolution défavorable sous stratégie libérale : 0,87 ; IC95 % 0,71–1,07 en cas de lésions extracrâniennes graves, 0,79 ; IC95 % 0,59–1,05 en cas de chirurgie extracrânienne urgente, 0,99 ; IC95 % 0,42–2,33 en cas de lésion médullaire.
- Les analyses de sensibilité font apparaître une interaction possible chez les patients opérés en urgence d’une lésion extracrânienne (p d’interaction = 0,02 en modèle à cotes proportionnelles, 0,05 en dichotomie classique).
- La stratégie libérale s’accompagne de meilleurs scores d’autonomie fonctionnelle et de qualité de vie pour les deux premières définitions du polytraumatisme, mais pas pour la troisième, sans interaction cohérente.
- Mortalité et score de dépression ne diffèrent pas entre les deux stratégies.
Limites
- Il s’agit d’une analyse secondaire : les sous-groupes n’étaient pas dimensionnés pour démontrer une interaction, comme le montrent les intervalles de confiance très larges de la lésion médullaire.
- Le signal observé chez les opérés en urgence provient d’analyses de sensibilité et doit être tenu pour exploratoire, non pour un résultat établi.
- Les trois définitions du polytraumatisme se recouvrent partiellement et multiplient les comparaisons.
- Les résultats restent tributaires des seuils transfusionnels de l’essai d’origine : ils ne renseignent pas sur des seuils intermédiaires.