Inhaled isoflurane for sedation of mechanically ventilated children in intensive care (IsoCOMFORT): a multicentre, randomised, active-control, assessor-masked, non-inferiority phase 3 trial
L’isoflurane inhalé sédate l’enfant ventilé aussi bien que le midazolam
Chez des enfants de 3 à 17 ans ventilés en réanimation, la sédation par isoflurane inhalé a maintenu la profondeur de sédation dans la fourchette visée pendant une part du temps non inférieure à celle obtenue sous midazolam intraveineux. Les effets indésirables graves ont été rapportés chez 31 % des enfants sous isoflurane et 24 % sous midazolam, aucun n’étant rattaché au traitement. L’effectif reste faible et l’intervalle de confiance très large, si bien que cet essai ouvre une option sans établir de supériorité.
Question clinique
La sédation par halogéné inhalé, qui se développe chez l’adulte de réanimation, est peu documentée chez l’enfant. Chez l’enfant ventilé nécessitant une sédation d’au moins douze heures, l’isoflurane inhalé maintient-il la profondeur de sédation aussi bien que le midazolam intraveineux ?
Méthode
Essai randomisé de phase 3, multicentrique, en non-infériorité, avec évaluateurs en aveugle, mené dans 19 réanimations pédiatriques. Les enfants de 3 à 17 ans sous ventilation invasive et nécessitant une sédation pour une durée attendue d’au moins douze heures ont été randomisés selon un rapport 2:1 entre isoflurane inhalé et midazolam intraveineux, avec stratification sur l’âge, le motif d’admission et le pays. La posologie était adaptée pour atteindre une fourchette de sédation fixée pour chaque enfant sur l’échelle comportementale COMFORT-B. La sédation de l’essai était prévue jusqu’à 48 heures. Critère de jugement principal : pourcentage du temps passé dans la fourchette prescrite, sans recours à une sédation de secours, évalué toutes les deux heures ; seuil de non-infériorité fixé à −9,36 points de pourcentage.
Résultats clés
- 96 enfants randomisés entre janvier 2021 et janvier 2023 (63 sous isoflurane, 33 sous midazolam), 92 analysés : âge moyen 7,7 ans (écart type 4,1), 35 filles (38 %) et 57 garçons (62 %).
- Critère principal : 68,94 % du temps dans la fourchette visée sous isoflurane (IC95 % 52,83–85,05) contre 62,37 % sous midazolam (IC95 % 44,70–80,04).
- Différence des moyennes ajustées : 6,57 points de pourcentage (IC95 % −8,99 à 22,13), la borne inférieure restant au-dessus du seuil de −9,36 points : la non-infériorité est établie.
- Effets indésirables graves : 19 enfants sur 61 (31 %) sous isoflurane et 8 sur 33 (24 %) sous midazolam, aucun jugé lié au traitement. Une hypotension grave imputée au traitement dans chaque groupe, trois arrêts de traitement pour effet indésirable sous isoflurane, aucun décès lié au traitement.
Limites
- Effectif très réduit pour un essai de phase 3 : 92 enfants analysés, et un intervalle de confiance de la différence qui s’étend de −8,99 à 22,13 points de pourcentage.
- La borne inférieure de cet intervalle ne dépasse que de peu le seuil de non-infériorité, qui était lui-même large.
- Le critère principal mesure le temps passé dans une fourchette de sédation, non le devenir de l’enfant : durée de ventilation, delirium et devenir neurologique ne sont pas évalués.
- Sédation limitée à 48 heures chez des enfants d’au moins 3 ans : ni le nourrisson ni la sédation prolongée ne sont documentés. Essai financé par l’industriel qui produit le dispositif d’administration.