Intercostal or Paravertebral Block vs Thoracic Epidural in Lung Surgery: A Randomized Noninferiority Trial
Le bloc intercostal n'est pas inférieur à la péridurale thoracique
Après résection pulmonaire anatomique par thoracoscopie, deux techniques moins invasives ont été comparées à la péridurale thoracique chez 450 patients : un bloc paravertébral continu et un bloc intercostal en injection unique. Sur la douleur des trois premiers jours, seul le bloc intercostal atteint la non-infériorité ; le bloc paravertébral, lui, se révèle inférieur à la péridurale. La qualité de récupération est comparable dans les trois groupes, et les deux blocs réduisent la consommation d'opioïdes et facilitent la mobilisation.
Question clinique
La péridurale thoracique reste la référence analgésique après chirurgie pulmonaire, mais ses effets indésirables s'accordent mal avec les programmes de réhabilitation améliorée. Un bloc paravertébral continu ou un bloc intercostal en injection unique peuvent-ils la remplacer sans perte de contrôle de la douleur ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique conduit dans onze hôpitaux, avec inclusions de mars 2021 à septembre 2023 chez des patients opérés d'une résection pulmonaire anatomique par thoracoscopie. Répartition en trois groupes de taille égale entre péridurale thoracique, bloc paravertébral continu et bloc intercostal en injection unique. Deux critères principaux : la douleur, définie par la proportion moyenne de scores supérieurs ou égaux à 4 entre le jour de l'intervention et le deuxième jour postopératoire, évaluée selon un schéma de non-infériorité (marge fixée à 17,5 % pour la limite supérieure de l'intervalle de confiance unilatéral à 98,65 %) ; et la qualité de récupération mesurée par le questionnaire QoR-15 aux premier et deuxième jours, évaluée selon un schéma de supériorité. Les critères secondaires comprenaient la consommation d'opioïdes, la mobilisation, les complications et la durée d'hospitalisation.
Résultats clés
- 450 patients randomisés, 389 analysés en intention de traiter (âge moyen 66 ans, écart type 9 ; 208 femmes, soit 54 %) : 131 sous péridurale thoracique, 134 sous bloc paravertébral, 124 sous bloc intercostal.
- Douleur : proportion moyenne de scores supérieurs ou égaux à 4 de 20,7 % (IC95 % 16,5–24,9) sous péridurale, 35,5 % (30,1–40,8) sous bloc paravertébral et 29,5 % (24,6–34,4) sous bloc intercostal.
- Le bloc intercostal est non inférieur à la péridurale (limite supérieure de 16,1 % en intention de traiter et de 17,0 % en analyse per protocole, sous la marge de 17,5 %). Le bloc paravertébral lui est inférieur (limites supérieures de 22,4 % et 23,1 %).
- Qualité de récupération comparable : score QoR-15 moyen de 104,96 (écart type 20,47) sous péridurale, 106,06 (17,94 ; p = 0,64) sous bloc paravertébral et 106,85 (21,11 ; p = 0,47) sous bloc intercostal.
- Les deux blocs réduisent significativement la consommation d'opioïdes et améliorent la mobilisation par rapport à la péridurale, sans différence significative sur les complications. La durée d'hospitalisation est plus courte dans le groupe bloc intercostal.
Limites
- sur 450 patients randomisés, 389 seulement figurent dans l'analyse en intention de traiter, ce qui reste important pour un essai de non-infériorité.
- La marge de non-infériorité retenue est large : la limite observée pour le bloc intercostal en analyse per protocole (17,0 %) s'en approche de près.
- Les techniques ne peuvent pas être masquées aux soignants, et les scores de douleur reposent sur la déclaration du patient.
- Le résumé ne chiffre ni l'épargne en opioïdes, ni le gain de mobilisation, ni la durée de séjour : ces critères secondaires doivent être lus dans l'article.