Intraoperative blood pressure targeting in noncardiac surgery: a Bayesian random-effects meta-analysis of randomized trials
Au bloc, protocoliser la pression artérielle n’a pas fait mieux
En chirurgie majeure non cardiaque, on ne sait pas si protocoliser la cible de pression artérielle peropératoire apporte un bénéfice supplémentaire par rapport aux soins habituels d’aujourd’hui. Cette méta-analyse a réuni quinze essais randomisés comparant une telle stratégie protocolisée aux soins habituels ou à une cible plus basse ; les données ont été analysées dans un cadre bayésien à effets aléatoires. Sur la mortalité, qui était le critère principal, l’estimation reste centrée sur l’absence d’effet. C’est sur l’insuffisance rénale aiguë que les estimations sont les plus favorables, mais elles restent compatibles avec l’absence de bénéfice cliniquement important et se déplacent dès qu’un seul essai est retiré de l’analyse.
Question clinique
En chirurgie majeure non cardiaque, protocoliser la cible de pression artérielle peropératoire apporte-t-il un bénéfice supplémentaire par rapport aux soins habituels tels qu’ils se pratiquent aujourd’hui ?
Méthode
Il s’agit d’une méta-analyse d’essais randomisés. La recherche a porté sur MEDLINE, Embase et Cochrane CENTRAL depuis leur origine jusqu’au 5 janvier 2026, complétée par une surveillance de la littérature jusqu’au 29 juin 2026. Étaient inclus les essais randomisés qui comparaient une stratégie protocolisée de cible de pression artérielle aux soins habituels ou à une stratégie visant une pression plus basse, en chirurgie majeure non cardiaque. Le critère principal était la mortalité toutes causes ; les critères secondaires étaient l’insuffisance rénale aiguë et la lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS). Le cadre d’analyse prévu d’emblée était bayésien, à effets aléatoires, assorti d’analyses fréquentistes de confirmation.
Résultats clés
- Au total, 15 essais randomisés répondaient aux critères d’inclusion.
- Mortalité toutes causes (13 essais) : en analyse fréquentiste, OR 1,00 ; IC95 % 0,83–1,21. En analyse bayésienne, OR médian 1,00 ; intervalle de crédibilité à 95 % de 0,73 à 1,38. L’intervalle de prédiction bayésien s’étend de 0,56 à 1,78 : c’est la fourchette dans laquelle devrait tomber l’effet mesuré par un essai à venir.
- Insuffisance rénale aiguë (14 essais), le critère dont les estimations sont les plus favorables : en analyse fréquentiste, OR 0,87 ; IC95 % 0,73–1,03. En analyse bayésienne, OR médian 0,88 ; intervalle de crédibilité à 95 % de 0,70 à 1,05. Ces valeurs restent compatibles avec l’absence de bénéfice cliniquement important et l’hétérogénéité est modérée. Les analyses retirant les essais un à un montrent que le résultat est sensible au retrait d’un seul d’entre eux.
- Lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (8 essais) : en analyse fréquentiste, OR 1,04 ; IC95 % 0,93–1,15. En analyse bayésienne, OR médian 1,05 ; intervalle de crédibilité à 95 % de 0,90 à 1,26. Là aussi, les résultats restent compatibles avec l’absence d’effet.
- Des analyses exploratoires suggèrent qu’un éventuel bénéfice rénal pourrait dépendre de la prise en charge hémodynamique d’ensemble dans laquelle s’inscrit la cible de pression.
Limites
- Le comparateur est hétérogène par construction : « soins habituels » ou « cible plus basse » recouvre des pratiques différentes d’un essai à l’autre.
- Le signal rénal se déplace selon l’essai retiré de l’analyse, et les auteurs invitent eux-mêmes à l’interpréter avec prudence.
- Sur la mortalité, l’intervalle de prédiction est très large, de 0,56 à 1,78 : un essai à venir pourrait encore conclure dans un sens comme dans l’autre, et l’estimation centrée sur l’absence d’effet ne démontre pas l’équivalence des stratégies.
- Les analyses sur le contexte hémodynamique sont exploratoires : elles désignent une piste, pas un sous-groupe à traiter différemment.
- L’effectif total des patients rassemblés par ces quinze essais n’est pas rapporté.