Intraoperative Dobutamine Plus Norepinephrine to Prevent Postoperative Acute Kidney Injury in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial
Au bloc, la dobutamine réduit l’insuffisance rénale du choc septique
Les recommandations internationales proposent la dobutamine dans le choc septique avec dysfonction cardiaque et hypoperfusion persistante, mais le niveau de preuve est très faible, et aucun essai randomisé n’avait évalué son emploi pendant le geste chirurgical de contrôle de la source. Cet essai a comparé, par tirage au sort, une perfusion peropératoire de dobutamine jusqu’à 5 µg/kg/min ajoutée à la noradrénaline, et la noradrénaline seule, chez 584 adultes en choc septique conduits au bloc pour un contrôle de la source dans trente-neuf hôpitaux chinois. Le critère principal était l’insuffisance rénale aiguë nouvelle ou aggravée dans les sept jours suivant l’opération : elle a été moins fréquente sous dobutamine, et la baisse porte aussi sur les stades 2 et 3. La mortalité à 28 et à 90 jours va dans le même sens sans que la différence soit significative, et la tachycardie a été plus fréquente sous dobutamine.
Question clinique
Chez l’adulte en choc septique conduit au bloc pour un contrôle chirurgical de la source, ajouter de la dobutamine à la noradrénaline pendant l’opération réduit-il l’insuffisance rénale aiguë dans les sept jours qui suivent ?
Méthode
L’essai, randomisé et mené en ouvert, s’est déroulé dans trente-neuf hôpitaux tertiaires chinois entre juin 2024 et août 2025, le suivi s’achevant le 15 novembre 2025. Les patients inclus étaient des adultes en choc septique devant subir un geste chirurgical de contrôle de la source. Le groupe expérimental recevait pendant l’opération une perfusion intraveineuse de dobutamine, jusqu’à 5 µg/kg/min, en plus de la noradrénaline ; le groupe témoin recevait la noradrénaline seule. Le critère principal était la survenue d’une insuffisance rénale aiguë nouvelle, ou l’aggravation d’une insuffisance rénale aiguë préopératoire, dans les sept jours suivant l’opération ; l’atteinte rénale était définie selon les critères KDIGO. L’effectif nécessaire avait été calculé sur ce seul critère rénal. Onze critères secondaires étaient prévus, parmi lesquels le score SOFA aux premier, troisième et septième jours postopératoires, la mortalité à 28 et à 90 jours, le recours à l’épuration extrarénale dans les sept jours, les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital, la durée de ventilation, et la diurèse mesurée une heure après le début de la perfusion puis à la fin de l’opération.
Résultats clés
- L’essai a porté sur 584 patients, d’un âge médian de 67,5 ans (intervalle interquartile 55,0 à 76,0), dont 192 femmes, soit 32,9 % ; 290 ont reçu la dobutamine et la noradrénaline, 294 la noradrénaline seule.
- Sur le critère principal, une insuffisance rénale aiguë nouvelle ou aggravée est survenue chez 66 des 290 patients du groupe dobutamine (22,8 %) contre 102 des 294 du groupe témoin (34,7 %) ; risque relatif ajusté 0,64 ; IC95 % 0,49–0,83.
- La baisse porte aussi sur les formes les plus graves : un stade 2 est survenu chez 4,8 % des patients sous dobutamine contre 9,9 % (risque relatif ajusté 0,48 ; IC95 % 0,26–0,88), et un stade 3 chez 7,9 % contre 13,6 % (0,56 ; IC95 % 0,35–0,91).
- Neuf des onze critères secondaires n’ont pas départagé les deux groupes. Les deux autres sont en faveur de la dobutamine : le score SOFA au premier jour postopératoire, inférieur de 0,53 point (IC95 % −0,98 à −0,07), et la diurèse une heure après le début de la perfusion, supérieure de 0,55 mL/kg/h (IC95 % 0,03 à 1,07).
- La mortalité va dans le même sens que le critère principal, sans que la différence soit significative : 16,2 % contre 20,4 % à 28 jours (risque relatif ajusté 0,75 ; IC95 % 0,55–1,04) et 18,6 % contre 23,1 % à 90 jours (0,78 ; IC95 % 0,58–1,04).
- La tachycardie, définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, a été plus fréquente sous dobutamine : 41,0 % contre 29,9 %. Les autres événements de tolérance recueillis — tachycardie ventriculaire, arrêt cardiaque, fibrillation auriculaire — sont en nombre voisin dans les deux groupes, sans comparaison formelle rapportée.
Limites
- L’essai a été mené en ouvert, ce qui pèse sur les décisions prises au bloc et en réanimation ; les investigateurs chargés du recueil et de l’analyse ne participaient toutefois pas aux soins.
- Le critère principal est rénal et mesuré à sept jours, et c’est sur lui seul que l’effectif a été calculé. La mortalité à 28 et à 90 jours, critère secondaire, va dans le même sens sans que la différence soit significative : le bénéfice démontré porte sur le rein, pas sur la survie.
- Le monitorage hémodynamique avancé n’a été mis en œuvre que lorsqu’il était disponible ou jugé cliniquement nécessaire : on ne sait pas si l’effet dépend de la fonction cardiaque de départ, alors que c’est précisément la dysfonction myocardique qui justifie un inotrope.
- L’administration de dobutamine ne dépassait pas la période peropératoire. On ignore ce qu’apporterait une perfusion poursuivie en réanimation.
- Une partie des patients a reçu pendant l’opération, pour une courte durée, des solutés d’amidon ou de gélatine, dont l’effet rénal propre ne peut être écarté.
- Seuls des patients relevant d’un contrôle chirurgical de la source ont été inclus : le résultat ne se transpose pas au choc septique médical. La dobutamine n’a pas non plus été comparée à un autre inotrope.