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Anesthésie périopératoire · Essai randomisé

Intraoperative Driving Pressure-Guided High PEEP vs Standard Low PEEP for Postoperative Pulmonary Complications

Une PEP élevée guidée par la pression motrice n’apporte rien

JAMA · 24 février 2026 · Essai randomisé multicentrique, 1 435 opérés à risque respiratoire

Chez 1 435 adultes à risque respiratoire opérés d’une chirurgie abdominale ouverte, ventiler avec une PEP élevée ajustée sur la pression motrice et des manœuvres de recrutement n’a pas réduit les complications pulmonaires des cinq premiers jours : 19,8 % contre 17,4 % sous PEP basse standard. Tous les patients recevaient par ailleurs un petit volume courant. La stratégie à PEP élevée s’est accompagnée de plus d’hypotension peropératoire et d’un recours plus fréquent aux médicaments vasoactifs.

Résultat principalComplications pulmonaires dans les cinq premiers jours : 19,8 % sous PEP élevée guidée par la pression motrice contre 17,4 % sous PEP basse (différence absolue 2,5 % ; IC95 % −1,5 à 6,4 ; p = 0,23)
En pratiquechercher la pression motrice la plus basse au prix d’une PEP élevée et de manœuvres de recrutement n’améliore pas le devenir respiratoire après chirurgie abdominale ouverte, au prix de plus d’hypotension peropératoire et de médicaments vasoactifs. Cet essai ne soutient donc pas la généralisation au bloc d’un réglage de PEP guidé par la pression motrice ; le petit volume courant reste l’élément consensuel de la ventilation peropératoire protectrice. Les désaturations peropératoires étaient en revanche plus fréquentes sous PEP basse, ce qui laisse la place à un réglage adapté au cas par cas.
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Question clinique

Au bloc, chez l’adulte à risque de complications pulmonaires opéré d’une chirurgie abdominale ouverte, régler une PEP élevée individualisée pour obtenir la plus basse pression motrice possible, avec manœuvres de recrutement, vaut-il mieux qu’une PEP basse standard sans recrutement ?

Méthode

Essai randomisé mené dans 29 centres de cinq pays d’Europe, d’avril 2019 à décembre 2024, chez 1 435 adultes à risque accru de complications pulmonaires postopératoires programmés pour une chirurgie abdominale ouverte. Les patients recevaient une ventilation à PEP élevée guidée par la pression motrice — la différence entre pression de plateau et PEP — avec manœuvres de recrutement (718 patients), ou une ventilation à PEP basse standard sans recrutement (717 patients) ; tous étaient ventilés avec un petit volume courant. Critère principal : composite de complications pulmonaires dans les cinq premiers jours postopératoires (insuffisance respiratoire grave, bronchospasme, infection pulmonaire suspectée, infiltrats, pneumopathie d’inhalation, atélectasie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, épanchement pleural, œdème pulmonaire cardiogénique, pneumothorax). Âge médian 66 ans (écart interquartile 57–74), 52 % de femmes.

Résultats clés

  • Complications pulmonaires dans les cinq premiers jours : 19,8 % sous PEP élevée guidée par la pression motrice contre 17,4 % sous PEP basse (différence absolue 2,5 % ; IC95 % −1,5 à 6,4 ; p = 0,23), soit 142 patients sur 718 contre 125 sur 717.
  • Hypotension peropératoire (baisse de la pression artérielle moyenne de plus de 20 % pendant plus de trois minutes) : 54,0 % sous PEP élevée contre 45,0 % sous PEP basse.
  • Recours à des médicaments vasoactifs : 32,0 % contre 18,8 %.
  • Désaturation peropératoire (SpO2 inférieure à 92 % pendant plus d’une minute) : 0,8 % sous PEP élevée contre 2,8 % sous PEP basse.

Limites

  • Les équipes au bloc ne pouvaient pas ignorer le réglage du respirateur.
  • Le critère principal est un composite large, qui met sur le même plan une atélectasie ou un épanchement pleural et une insuffisance respiratoire grave ; le résumé ne détaille pas le poids de chaque composante.
  • Population limitée à la chirurgie abdominale ouverte : les résultats ne se transposent pas à la cœlioscopie, à la chirurgie thoracique ni à l’obèse morbide.
  • La pression motrice servait de cible de réglage ; l’essai ne dit pas si d’autres méthodes d’individualisation de la PEP feraient mieux.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.