Isoflurane-Based Inhaled Sedation in Mechanically Ventilated Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The SAVE-ICU Randomized Clinical Trial
La sédation inhalée par isoflurane n’a pas réduit la mortalité
La sédation inhalée par halogénés est proposée en réanimation comme solution de remplacement des sédatifs intraveineux, mais les données solides manquaient chez les patients ventilés pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Cet essai pragmatique a comparé la sédation inhalée par isoflurane à la sédation intraveineuse habituelle chez 780 adultes, dans quatorze réanimations canadiennes ; dans le groupe inhalé, les cliniciens pouvaient ajouter des sédatifs intraveineux lorsqu’ils le jugeaient nécessaire. La mortalité hospitalière, le critère principal, n’a pas été réduite. Deux critères secondaires sont défavorables à la sédation inhalée : les patients de ce groupe ont reçu plus souvent des traitements de sauvetage de l’hypoxémie et ont passé moins de jours sans delirium ni coma.
Question clinique
Chez un adulte ventilé pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, une stratégie de sédation inhalée par isoflurane réduit-elle la mortalité hospitalière par rapport à la stratégie de sédation intraveineuse habituelle ?
Méthode
Cet essai randomisé pragmatique de supériorité a été mené en ouvert dans quatorze réanimations canadiennes. Étaient inclus les adultes ventilés pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et sédatés depuis moins de 72 heures : soit une insuffisance sans lien avec le COVID-19, avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300 mmHg, soit une insuffisance liée au COVID-19. Les inclusions se sont étalées de septembre 2020 à mars 2025 et le suivi s’est achevé en juin 2025. Le groupe expérimental recevait de l’isoflurane, complété par des sédatifs intraveineux lorsque les cliniciens le jugeaient nécessaire ; le groupe témoin recevait la sédation intraveineuse habituelle. Dans les deux groupes, les doses étaient ajustées sur l’objectif de sédation fixé par l’équipe, et la sédation était poursuivie jusqu’à l’extubation ou le décès. Le critère principal était la mortalité hospitalière toutes causes. Les critères secondaires comprenaient les jours vivant hors réanimation et hors ventilation à trente jours, les jours hors hôpital à soixante jours, le recours aux traitements de sauvetage de l’hypoxémie, les jours sans delirium ni coma à quatorze jours, ainsi que la qualité de vie et le handicap mesurés à trois mois.
Résultats clés
- Sur 786 patients tirés au sort, 780 sont entrés dans l’analyse principale : 385 dans le groupe inhalé et 395 dans le groupe intraveineux. L’âge moyen était de 61,1 ans, 34,0 % des patients étaient des femmes, 73,7 % avaient une insuffisance respiratoire sans lien avec le COVID-19 et le rapport PaO2/FiO2 moyen était de 152,6 mmHg.
- La séparation entre les deux stratégies est restée partielle : au cours des quatorze premiers jours, selon le jour considéré, 49,9 % à 55,4 % des patients du groupe inhalé recevaient aussi des sédatifs intraveineux.
- Sur le critère principal, la mortalité hospitalière n’a pas été réduite : 161 décès sur 379 patients (42,5 %) dans le groupe inhalé contre 171 sur 390 (43,8 %) dans le groupe intraveineux ; risque relatif 0,98 ; IC95 % 0,84–1,14 ; p = 0,85. Ces dénominateurs sont plus petits que les 385 et 395 patients de l’analyse principale parce que onze d’entre eux ont retiré leur consentement après la randomisation.
- Les analyses de sous-groupes prévues d’avance, selon l’âge, le sexe et le lien avec le COVID-19, n’ont pas mis en évidence de variation de l’effet.
- Aucune différence n’a été mise en évidence sur les jours vivant hors réanimation et hors ventilation à trente jours, sur les jours hors hôpital à soixante jours, ni sur la qualité de vie et le handicap à trois mois.
- Deux critères secondaires sont défavorables à la sédation inhalée. Le recours aux traitements de sauvetage de l’hypoxémie y a été plus fréquent : 239 patients sur 374 (63,9 %) contre 214 sur 389 (55,0 %), soit 8,89 points d’écart (IC95 % 1,95–15,83).
- Les patients du groupe inhalé ont aussi passé moins de jours sans delirium ni coma à quatorze jours : la différence est de −0,95 jour (IC95 % −1,69 à −0,22).
Limites
- L’essai a été mené en ouvert, ce que la nature de l’intervention imposait : les équipes connaissaient le traitement reçu, ce qui pèse sur les critères laissés à leur appréciation, comme l’évaluation du delirium ou la décision de recourir à un traitement de sauvetage.
- Le contraste entre les deux stratégies est incomplet. Un jour donné, la moitié environ des patients du groupe inhalé recevaient aussi des sédatifs intraveineux : l’essai compare deux stratégies telles qu’elles sont appliquées, et non deux sédatifs pris isolément.
- Les deux signaux défavorables portent sur des critères secondaires, analysés sans correction pour la multiplicité des comparaisons : ils appellent confirmation et ne suffisent pas à conclure.
- Les inclusions se sont étalées de septembre 2020 à mars 2025, à cheval sur la pandémie, et un quart des patients avaient une insuffisance respiratoire liée au COVID-19 : la population incluse n’est pas homogène d’un bout à l’autre de l’essai.
- L’essai a été conduit dans quatorze réanimations d’un seul pays.
- L’essai conclut sur la mortalité hospitalière, son critère principal ; il ne permet pas de dire si une sédation inhalée plus brève, ou réservée à certains patients, aurait un autre effet.