Sédation, delirium & après-réanimation · Essai randomisé

Ketamine for Analgosedation in Mechanically Ventilated Adults: A Double-Blind Randomized Trial

Sous kétamine, la baisse des doses d’opioïdes reste incertaine

Crit Care Med · 7 septembre 2026 · 120 patients, deux réanimations

La kétamine à faible dose est souvent ajoutée à la sédation-analgésie du patient ventilé dans l’espoir de réduire les doses d’opioïdes, sans que son bénéfice soit établi. Cet essai randomisé en double aveugle a comparé, chez 120 adultes ventilés recevant déjà une perfusion d’opioïde, une perfusion de kétamine à 0,15 mg/kg/h à un placebo. La dose horaire médiane d’opioïdes a été plus basse sous kétamine — 64 contre 77 µg/h d’équivalent fentanyl —, mais l’intervalle de crédibilité de cette différence inclut l’absence d’effet. Ni le delirium ni les événements indésirables graves ne différaient entre les groupes.

Résultat principalDose horaire d’opioïdes en équivalent fentanyl : médiane de 64 µg/h sous kétamine contre 77 µg/h sous placebo (différence médiane -13,0 µg/h ; intervalle de crédibilité à 95 % -26,6 à 2,4 ; probabilité de bénéfice 95,1 %)

En pratiqueajouter une perfusion de kétamine à 0,15 mg/kg/h chez un patient ventilé sous opioïdes a été bien toléré et s’est accompagné d’une dose horaire d’opioïdes plus basse, mais l’intervalle de crédibilité n’exclut pas l’absence d’effet et aucun bénéfice n’apparaît sur le delirium ni sur la durée de ventilation. Ces données peuvent conforter un recours ponctuel chez un patient dont les besoins en opioïdes augmentent rapidement, sans justifier une utilisation systématique. Des essais de plus grande taille restent nécessaires pour savoir si cette différence de doses change quelque chose au devenir des patients.

Voir sur Pause AR Article original ↗

Question clinique

Chez l’adulte ventilé en réanimation qui reçoit déjà une perfusion d’opioïde pour son confort, l’ajout d’une perfusion de kétamine à faible dose permet-il de réduire les doses d’opioïdes ?

Méthode

Essai prospectif randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, conduit dans deux réanimations universitaires entre septembre 2022 et décembre 2024. Étaient inclus des adultes sous ventilation mécanique recevant une perfusion d’opioïde pour l’analgosédation, à l’exclusion de la chirurgie cardiaque. Les patients recevaient, pendant toute la durée de la ventilation mécanique, une perfusion de kétamine à 0,15 mg/kg/h ou un placebo. Sur 538 patients évalués, 413 ne remplissaient pas les critères d’inclusion et 5 ont retiré leur consentement, laissant 120 patients analysés (59 sous kétamine, 61 sous placebo). Critère principal : la dose horaire d’opioïdes, exprimée en équivalent fentanyl. Critères secondaires : delirium, jours vivant sans ventilation mécanique, sans séjour en réanimation et sans hospitalisation à 28 jours, entre autres. L’analyse du critère principal était bayésienne.

Résultats clés

Critère principal : dose horaire médiane d’opioïdes de 64 µg/h (écart interquartile 36 à 89) sous kétamine contre 77 µg/h (47 à 100) sous placebo.
Différence médiane de -13,0 µg/h, avec un intervalle de crédibilité à 95 % de -26,6 à 2,4 : l’absence d’effet n’est pas exclue. La probabilité a posteriori d’un bénéfice est de 95,1 %.
Aucune différence entre les groupes sur la plupart des critères secondaires, dont le delirium.
Aucune différence sur les événements indésirables graves, sur un effectif toutefois trop faible pour apprécier la tolérance de la molécule.

Limites

Effectif de 120 patients dans deux réanimations d’un même pays : l’essai n’est dimensionné ni pour les critères centrés sur le patient, ni pour la sécurité.
Sur 538 patients évalués, 413 étaient inéligibles : la population analysée est sélectionnée et ne représente pas l’ensemble des patients ventilés.
Le critère principal est une dose de médicament, pas un bénéfice ressenti : une différence de 13 µg/h d’équivalent fentanyl n’a pas de traduction clinique démontrée ici.
L’intervalle de crédibilité franchissant zéro, le résultat doit être lu comme un signal, non comme une démonstration.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.