Ventilation, SDRA & oxygénation · Essai randomisé · RSI

Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults

La kétamine ne fait pas mieux que l’étomidate à l’induction

N Engl J Med · 9 décembre 2025 · Essai randomisé multicentrique, 2365 patients

L’étomidate est soupçonné de longue date, sur la foi d’études observationnelles, d’augmenter la mortalité des patients de réanimation intubés en urgence. Cet essai randomisé mené dans quatorze services d’urgences et de réanimation a comparé kétamine et étomidate pour l’induction de l’anesthésie chez 2365 adultes gravement malades devant être intubés. La mortalité hospitalière à 28 jours, critère principal, n’a pas différé entre les deux hypnotiques. Le collapsus cardiovasculaire pendant l’intubation était en revanche plus fréquent sous kétamine.

Résultat principalDécès hospitalier à 28 jours : 28,1 % sous kétamine contre 29,1 % sous étomidate (différence ajustée −0,8 point ; IC95 % −4,5 à 2,9 ; p = 0,65) · collapsus cardiovasculaire pendant l’intubation : 22,1 % contre 17,0 %

En pratiquele soupçon porté par les études observationnelles sur la surmortalité liée à l’étomidate n’est pas retrouvé ici : à 28 jours, aucune différence de mortalité n’apparaît entre les deux hypnotiques. Le choix de l’agent d’induction peut donc rester guidé par l’hémodynamique du patient et les habitudes de l’équipe. Le collapsus plus fréquent observé sous kétamine rappelle qu’il faut préparer vasopresseur et remplissage avant toute intubation, quel que soit l’hypnotique retenu.

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Question clinique

Chez un adulte gravement malade intubé en urgence, le choix de la kétamine plutôt que de l’étomidate pour l’induction diminue-t-il le risque de décès ?

Méthode

Essai randomisé conduit dans quatorze services d’urgences et de réanimation. Des adultes gravement malades devant bénéficier d’une intubation trachéale étaient répartis par tirage au sort entre kétamine et étomidate pour l’induction de l’anesthésie. Le critère principal était le décès hospitalier de toute cause au 28e jour. Le critère secondaire était le collapsus cardiovasculaire pendant l’intubation, défini par une pression artérielle systolique inférieure à 65 mmHg, l’introduction ou l’augmentation d’un vasopresseur, ou un arrêt cardiaque. Au total, 2365 patients ont été randomisés : 1176 dans le groupe kétamine et 1189 dans le groupe étomidate.

Résultats clés

Critère principal, décès hospitalier à 28 jours : 28,1 % (330 des 1173 patients) sous kétamine contre 29,1 % (345 des 1186) sous étomidate ; différence ajustée sur le centre −0,8 point ; IC95 % −4,5 à 2,9 ; p = 0,65.
Collapsus cardiovasculaire pendant l’intubation : 22,1 % (260 des 1176) sous kétamine contre 17,0 % (202 des 1189) sous étomidate ; différence 5,1 points ; IC95 % 1,9 à 8,3.
Les critères de sécurité prévus au protocole étaient comparables dans les deux groupes.

Limites

L’équipe qui intube connaît nécessairement l’agent administré, ce qui peut influencer la prise en charge hémodynamique autour de l’intubation.
Le surcroît de collapsus cardiovasculaire sous kétamine porte sur un critère secondaire : il est cohérent avec la physiologie attendue mais demande confirmation.
Population hétérogène d’urgences et de réanimation ; les doses effectivement administrées ne sont pas détaillées dans le résumé publié.
Le critère principal se limite à la mortalité hospitalière au 28e jour, sans devenir fonctionnel à distance.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.