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Hémodynamique, choc & remplissage · Essai randomisé · LEVOECMO

Levosimendan to Facilitate Weaning From ECMO in Patients With Severe Cardiogenic Shock: The LEVOECMO Randomized Clinical Trial

Le lévosimendan ne facilite pas le sevrage de l’ECMO

JAMA · 6 janvier 2026 · Essai randomisé en double aveugle contre placebo, 11 réanimations, 205 patients

Chez 205 adultes en choc cardiogénique grave mais jugé potentiellement réversible, assistés par ECMO veino-artérielle depuis moins de 48 heures, le lévosimendan administré précocement n’a pas raccourci le délai de sevrage de l’assistance. Le sevrage a été obtenu dans les 30 jours chez 68,3 % des patients de chaque groupe, sans différence non plus sur la durée d’assistance, la durée de séjour en réanimation ni la mortalité à 60 jours. Les arythmies ventriculaires ont en revanche été plus fréquentes sous lévosimendan.

Résultat principalSevrage réussi de l’ECMO dans les 30 jours : 68,3 % sous lévosimendan contre 68,3 % sous placebo (différence de risque 0,0 % ; IC95 % −12,8 à 12,7) · arythmies ventriculaires : 17,8 % contre 8,7 %
En pratiqueadministrer systématiquement du lévosimendan dès la mise en route d’une ECMO veino-artérielle pour faciliter le sevrage n’est pas étayé par cet essai, qui trouve exactement le même taux de sevrage dans les deux groupes et davantage d’arythmies ventriculaires sous traitement. Une administration plus tardive, décidée au cas par cas au moment de la tentative de sevrage, n’a pas été évaluée ici et reste une question ouverte. En l’état, la prescription précoce de principe ne trouve pas de justification.
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Question clinique

Le lévosimendan, inodilatateur au délai d’action prolongé, est parfois administré pour aider à sevrer une ECMO veino-artérielle, sur la foi de données observationnelles. Administré dès le début de l’assistance, raccourcit-il réellement le délai de sevrage ?

Méthode

Essai randomisé en double aveugle contre placebo, mené dans 11 services de réanimation, incluant entre août 2021 et septembre 2024 des adultes en choc cardiogénique aigu ayant débuté une ECMO veino-artérielle dans les 48 heures précédentes. Les patients recevaient du lévosimendan à 0,15 µg/kg par minute, dose portée à 0,20 µg/kg par minute après deux heures (n = 101), ou un placebo (n = 104). Le critère de jugement principal était le délai jusqu’au sevrage réussi de l’ECMO dans les 30 jours suivant la randomisation. Les critères secondaires comprenaient les jours vivant sans ECMO, sans ventilation mécanique et sans défaillance d’organe, les durées de séjour, les événements indésirables graves et la mortalité toutes causes à 30 et 60 jours.

Résultats clés

  • Population : 205 patients (âge médian 58 ans ; IQR 50–67 ; 149 hommes, soit 72,7 %). Les causes principales du choc étaient la postcardiotomie (79 patients, 38,5 %), l’infarctus du myocarde (56, 27,3 %) et la myocardite (28, 13,7 %). La dose a été augmentée comme prévu chez 93 % des patients sous lévosimendan et 96 % de ceux sous placebo.
  • Critère principal : sevrage réussi dans les 30 jours chez 69 des 101 patients sous lévosimendan (68,3 %) et 71 des 104 sous placebo (68,3 %) ; différence de risque 0,0 % (IC95 % −12,8 à 12,7), rapport de risque de sous-répartition 1,02 (IC95 % 0,74–1,39 ; p = 0,92).
  • Critères secondaires sans différence significative : durée médiane d’ECMO 5 jours (IQR 4–7) contre 6 jours (IQR 4–11 ; p = 0,53), durée moyenne de séjour en réanimation 18 jours (ÉT 15) contre 19 jours (ÉT 15 ; p = 0,42), mortalité à 60 jours 27,7 % contre 25,0 % (différence de risque 2,7 % ; IC95 % −9,0 à 15,3 ; p = 0,78).
  • Sécurité : arythmies ventriculaires chez 18 patients sous lévosimendan (17,8 %) contre 9 sous placebo (8,7 %) ; différence de risque absolue 9,2 % (IC95 % 0,4–18,1).

Limites

  • Avec 205 patients, l’intervalle de confiance de la différence de risque va de −12,8 à 12,7 % : un effet de faible amplitude, dans un sens comme dans l’autre, n’est pas exclu.
  • Les résultats valent pour une administration précoce, dans les 48 heures suivant l’implantation, et ne disent rien d’une administration au moment même de la tentative de sevrage.
  • La population mêle des causes de choc très différentes, de la postcardiotomie à la myocardite, sans puissance pour analyser ces sous-groupes.
  • La décision de sevrer dépend de protocoles de service qui ne sont pas entièrement standardisables.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.