Hémodynamique, choc & remplissage · Essai randomisé · TOP

Liberal or Restrictive Postoperative Transfusion in Patients at High Cardiac Risk: The TOP Randomized Clinical Trial

Transfuser plus largement ne protège pas l’opéré à risque cardiaque

JAMA · 23 décembre 2025 · Essai randomisé en simple insu, 1428 opérés à haut risque cardiaque

Cet essai a comparé, chez 1428 patients à haut risque cardiaque devenus anémiques après une chirurgie vasculaire ou digestive lourde, une stratégie transfusionnelle libérale (seuil d’hémoglobine à 10 g/dL) à une stratégie restrictive (seuil à 7 g/dL). La fréquence à 90 jours du critère composite associant décès, infarctus du myocarde, revascularisation coronaire, insuffisance rénale aiguë et accident vasculaire cérébral ischémique ne différait pas entre les deux stratégies. Un critère secondaire, les complications cardiaques hors infarctus, était moins fréquent sous stratégie libérale.

Résultat principalDécès, infarctus, revascularisation coronaire, insuffisance rénale aiguë ou accident vasculaire cérébral ischémique à 90 jours : 9,1 % sous stratégie libérale contre 10,1 % sous stratégie restrictive (risque relatif 0,90 ; IC95 % 0,65–1,24)

En pratiqueabaisser le seuil transfusionnel à 7 g/dL reste défendable après chirurgie vasculaire ou digestive lourde, même chez un patient à haut risque cardiaque : transfuser dès 10 g/dL n’a pas diminué les décès ni les événements ischémiques à 90 jours. Le signal favorable à la stratégie libérale sur les complications cardiaques hors infarctus porte sur un critère secondaire et ne justifie pas à lui seul de changer de seuil. La décision reste individuelle, guidée par la tolérance clinique de l’anémie plus que par un chiffre.

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Question clinique

Chez un opéré à haut risque cardiaque qui devient anémique après une chirurgie lourde, faut-il transfuser plus tôt que ne le prévoit le seuil habituel de 7 g/dL d’hémoglobine ?

Méthode

Essai randomisé de supériorité, en groupes parallèles et en simple insu, mené de février 2018 à mars 2023 dans 16 centres hospitaliers pour anciens combattants. Il a porté sur 1428 adultes à haut risque cardiaque opérés d’une chirurgie vasculaire ou digestive majeure et dont l’hémoglobine postopératoire était inférieure à 10 g/dL ont été répartis entre une stratégie libérale (transfusion dès une hémoglobine inférieure à 10 g/dL, 714 patients) et une stratégie restrictive (seuil de 7 g/dL, 714 patients). Le critère de jugement principal était un composite associant décès toutes causes, infarctus du myocarde, revascularisation coronaire, insuffisance rénale aiguë et accident vasculaire cérébral ischémique dans les 90 jours suivant la randomisation. Cinq critères secondaires étaient prévus, dont un composite de complications cardiaques hors infarctus (troubles du rythme, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque non fatal).

Résultats clés

1424 patients analysés (âge moyen 69,9 ans, écart-type 7,9 ; 1393 hommes, soit 97,8 %) ; 1297 (91,1 %) avaient eu une chirurgie vasculaire. L’écart moyen d’hémoglobine entre les deux stratégies était de 2,0 g/dL au cinquième jour.
Critère de jugement principal : 9,1 % (61 sur 670) sous stratégie libérale contre 10,1 % (71 sur 700) sous stratégie restrictive ; risque relatif 0,90 ; IC95 % 0,65–1,24.
Critère secondaire des complications cardiaques hors infarctus, l’un des cinq critères secondaires : 5,9 % (38 sur 647) sous stratégie libérale contre 9,9 % (67 sur 678) sous stratégie restrictive ; risque relatif 0,59 ; IC99 % 0,36–0,98.

Limites

La population est presque exclusivement masculine et suivie dans un réseau hospitalier particulier : la transposition à l’ensemble des opérés à risque cardiaque n’est pas acquise.
Plus de neuf patients sur dix relevaient d’une chirurgie vasculaire ; la chirurgie digestive est peu représentée.
Le résultat sur les complications cardiaques hors infarctus est un critère secondaire parmi cinq : il suggère une piste, il ne démontre pas un bénéfice.
Essai en simple insu, avec des critères en partie dépendants de la surveillance exercée.
L’intervalle de confiance du critère principal n’exclut pas une différence cliniquement utile dans un sens comme dans l’autre.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.