Hémodynamique, choc & remplissage · Méta-analyse

Mortality effect of higher versus lower blood pressure targets in vasodilatory shock: an updated systematic review and meta-analysis

Cible tensionnelle haute dans le choc : la mortalité augmente

Crit Care · 23 novembre 2025 · Méta-analyse, 4 essais randomisés, 3 873 patients

Cette méta-analyse réunit les quatre essais randomisés ayant comparé, chez l’adulte en choc vasoplégique, une cible de pression artérielle moyenne haute — de l’ordre de 80 mmHg — à une cible basse, de l’ordre de 65 mmHg. Sur 3 873 patients, la cible haute s’accompagne d’une augmentation de 10 % du risque relatif de décès à 28 jours, avec une tendance de même ampleur à 90 jours. Aucun sous-groupe n’en tire bénéfice, y compris les patients âgés et les hypertendus chroniques, et la cible haute s’accompagne aussi de moins de jours vivant sans épuration extrarénale et de plus d’arythmies. La certitude des preuves est jugée modérée, et ces résultats plaident pour s’en tenir aux cibles basses.

Résultat principalMortalité à 28 jours sous cible haute : RR 1,10 ; IC95 % 1,01–1,19 ; p = 0,03 · mortalité à 90 jours : RR 1,10 ; IC95 % 1,00–1,22 ; p = 0,05

En pratiqueces données confortent la cible de pression artérielle moyenne autour de 65 mmHg comme réglage par défaut du choc vasoplégique, et découragent de monter systématiquement la noradrénaline pour atteindre 80 mmHg, y compris chez le patient âgé ou hypertendu chronique. La contrepartie d’une cible haute ne se limite pas à la mortalité : moins de jours vivant sans épuration extrarénale et davantage d’arythmies. Cela ne ferme pas la porte à une cible relevée chez un patient donné, sur des arguments propres à lui, mais cette décision ne peut plus s’appuyer sur une règle générale.

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Question clinique

Chez l’adulte en choc vasoplégique sous vasopresseurs, viser une pression artérielle moyenne plus élevée que le seuil habituel de 65 mmHg modifie-t-il la mortalité et le devenir rénal ?

Méthode

Revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés, conduite selon PRISMA et enregistrée avant analyse sur PROSPERO. Les bases PubMed, Embase, CENTRAL et Scopus ont été interrogées depuis leur origine jusqu’en juillet 2025. Étaient retenus les essais comparant, chez l’adulte en choc vasoplégique, un bras à cible de pression artérielle moyenne haute — en règle générale autour de 80 mmHg, ou le bras physiologiquement le plus haut de l’essai — à un bras à cible basse, en règle générale autour de 65 mmHg. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes. L’analyse a fait appel à des modèles à effets aléatoires, à des analyses en sous-groupes et à des méthodes bayésiennes.

Résultats clés

Quatre essais randomisés, 3 873 patients au total.
Mortalité à 28 jours augmentée de 10 % en relatif avec la cible haute : RR 1,10 ; IC95 % 1,01–1,19 ; p = 0,03.
Même tendance à 90 jours : RR 1,10 ; IC95 % 1,00–1,22 ; p = 0,05.
Moins de jours vivant sans épuration extrarénale avec la cible haute : différence moyenne −1,64 jour ; IC95 % −3,05 à −0,23 ; p = 0,02. Plus d’arythmies : RR 1,32 ; IC95 % 1,01–1,72 ; p = 0,04.
Aucune analyse en sous-groupe ne fait apparaître de bénéfice de la cible haute, pas même chez les patients d’âge avancé ou hypertendus chroniques.
L’analyse bayésienne va dans le même sens, avec une probabilité a posteriori de préjudice de 97,8 % pour la mortalité à 28 jours et 98,7 % à 90 jours.

Limites

Quatre essais seulement, de protocoles et de populations hétérogènes ; la certitude des preuves est jugée modérée, et non élevée.
La borne supérieure de l’intervalle de confiance frôle 1 à 90 jours (IC95 % 1,00–1,22) : le signal est cohérent mais fragile sur ce terme.
Les analyses en sous-groupes, notamment celle des hypertendus chroniques, restent exploratoires et manquent de puissance pour exclure un bénéfice individuel.
La comparaison porte sur des cibles fixes ; elle ne dit rien d’une pression artérielle individualisée, piste qui reste à évaluer.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.