Noninvasive respiratory support for adult patients with acute respiratory failure: an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline
Le haut débit nasal est recommandé d’emblée dans l’hypoxémie aiguë
L’American Thoracic Society publie des recommandations qui couvrent pour la première fois l’ensemble des supports respiratoires non invasifs — oxygénothérapie nasale à haut débit, ventilation non invasive et pression positive continue — au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë de l’adulte. Le panel pluridisciplinaire, qui a suivi la méthode GRADE en s’appuyant sur plusieurs revues systématiques et méta-analyses en réseau, traite quatre questions : insuffisance respiratoire hypoxémique, insuffisance respiratoire hypercapnique, préoxygénation avant intubation et support après extubation. Il recommande fortement le haut débit nasal dans l’hypoxémie aiguë, la ventilation non invasive dans l’hypercapnie aiguë, et l’un ou l’autre pour préoxygéner avant une intubation.
Question clinique
Quel support respiratoire non invasif proposer, et à quel patient, au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë de l’adulte ?
Méthode
Recommandations de pratique clinique élaborées par un panel pluridisciplinaire selon la méthode GRADE, à partir de plusieurs revues systématiques et méta-analyses en réseau. Quatre questions au format population-intervention-comparateur-critère ont été traitées : insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique, préoxygénation avant intubation trachéale et support respiratoire après extubation au décours d’une réanimation. Chaque proposition est assortie de sa force, forte ou conditionnelle.
Résultats clés
- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : recommandation forte en faveur de l’oxygénothérapie nasale à haut débit, recommandation conditionnelle pour la ventilation non invasive ou la pression positive continue, sous réserve d’une surveillance rapprochée du besoin d’intensifier le support. L’argument principal est la réduction du recours à l’intubation.
- Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique : recommandation forte en faveur de la ventilation non invasive, pour réduire la mortalité et le recours à la ventilation invasive. Le haut débit nasal n’est proposé, de façon conditionnelle, qu’en cas d’hypercapnie moins marquée et d’acidémie modérée (par exemple pH supérieur à 7,25), à condition de pouvoir surveiller étroitement et passer rapidement à la ventilation non invasive.
- Préoxygénation avant intubation trachéale : recommandation forte en faveur du haut débit nasal ou de la ventilation non invasive, pour prévenir l’hypoxémie péri-intubation.
- Après extubation au décours d’une réanimation : proposition fondée sur le risque, avec le haut débit nasal chez les patients à faible risque et la ventilation non invasive chez les patients à haut risque, pour réduire le besoin de réintubation.
Limites
- Un texte de recommandations n’est pas un résultat d’essai : plusieurs propositions sont conditionnelles et reflètent un niveau de preuve limité.
- Le seuil de pH cité pour le haut débit nasal dans l’hypercapnie est donné à titre d’exemple et non comme une limite validée.
- La mise en œuvre dépend de la tolérance de l’interface et des moyens de surveillance disponibles, ce que le panel invite explicitement à prendre en compte.
- Les quatre questions retenues ne couvrent pas toutes les situations d’insuffisance respiratoire aiguë de l’adulte.