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Anesthésie locorégionale & douleur · Méta-analyse

Opioid-free vs. opioid-inclusive anaesthesia with or without regional anaesthesia for postoperative pain: a systematic review with network meta-analysis of randomised controlled trials

Pour la douleur, l'ALR compte plus que l'épargne d'opioïdes

Anaesthesia · 5 janvier 2026 · 885 essais randomisés, méta-analyse en réseau

Cette méta-analyse en réseau rassemble 885 essais randomisés et compare six stratégies chez l'adulte : anesthésie sans opioïdes, avec rémifentanil seul ou avec d'autres opioïdes, chacune associée ou non à une anesthésie locorégionale. Les stratégies comportant une ALR se classent systématiquement en tête pour la douleur postopératoire. Lorsque l'ALR est en place, la différence entre anesthésie avec et sans opioïdes devient minime (certitude modérée) ; les approches sans opioïdes s'accompagnent en revanche de moins de nausées et de vomissements postopératoires.

Résultat principalL'ALR associée à une anesthésie sans opioïdes se classe en tête pour la douleur (SUCRA 93 % à 2 h, 85 % à 12 h et 75 % à 48 h, certitude faible) comme pour la consommation d'opioïdes (SUCRA supérieure à 98 %)
En pratiquele déterminant principal de l'analgésie postopératoire semble être la réalisation d'une anesthésie locorégionale, davantage que le choix d'épargner ou non les opioïdes pendant l'intervention. Quand un bloc efficace couvre le site opératoire, retirer les opioïdes peropératoires ne dégrade pas le contrôle de la douleur et réduit les nausées et vomissements : c'est là que la stratégie sans opioïdes trouve son intérêt le plus tangible. En l'absence d'ALR, aucune des deux approches ne s'impose, et la faible certitude des données invite à ne pas en faire une règle de service.
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Question clinique

L'anesthésie sans opioïdes tient-elle ses promesses sur la douleur postopératoire, et que devient son intérêt lorsqu'une anesthésie locorégionale est déjà réalisée ?

Méthode

Revue systématique avec méta-analyse en réseau des essais randomisés conduits chez l'adulte, comparant six stratégies : anesthésie sans opioïdes, anesthésie avec rémifentanil seul et anesthésie avec d'autres opioïdes, chacune avec ou sans anesthésie locorégionale. Le critère de jugement principal était la douleur postopératoire ; les critères secondaires étaient la consommation postopératoire d'opioïdes, le délai de sortie de salle de surveillance post-interventionnelle, la durée d'hospitalisation et la survenue de complications. Les stratégies sont comparées entre elles par un classement fondé sur l'aire sous la courbe de classement cumulé (SUCRA) : plus la valeur est élevée, plus la stratégie se classe en tête, sans que cela mesure l'ampleur de la différence.

Résultats clés

  • 885 essais randomisés provenant de 59 pays ont été inclus.
  • Les stratégies comportant une ALR occupent constamment les premières places pour la douleur postopératoire. L'association ALR et anesthésie sans opioïdes atteint des valeurs SUCRA de 93 % à 2 h, 85 % à 12 h et 75 % à 48 h, toutes de certitude faible.
  • Quand une ALR est réalisée, les différences entre stratégies avec et sans opioïdes sont minimes (certitude modérée).
  • Pour la consommation d'opioïdes, l'association ALR et stratégie sans opioïdes se classe première à 2 h (certitude modérée), 12 h et 48 h (certitude faible), avec des valeurs SUCRA supérieures à 98 %.
  • Les stratégies sans ALR sont associées à des scores de douleur plus élevés et à des besoins en opioïdes plus importants. Les approches sans opioïdes, surtout combinées à une ALR, sont associées à moins de nausées et de vomissements postopératoires.

Limites

  • La certitude des preuves est faible pour la plupart des classements : ces résultats orientent la réflexion mais ne la tranchent pas.
  • Un classement SUCRA ordonne les stratégies sans dire de combien elles diffèrent ; le résumé ne donne pas d'estimation d'effet en valeur absolue.
  • L'ensemble réunit des essais très hétérogènes par le type de chirurgie, les protocoles anesthésiques et les techniques d'ALR, et une part des comparaisons est indirecte.
  • Les critères portent sur les premières heures et les premiers jours ; le devenir à distance, notamment la douleur chronique postchirurgicale, n'est pas abordé.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.