Perioperative respiratory adverse events in children undergoing adenotonsillectomy with laryngeal mask airway versus endotracheal tube ventilation: multicentre, randomised controlled trial
Chez l’enfant, le masque laryngé réduit les événements respiratoires périopératoires
Cet essai a comparé la ventilation au masque laryngé et la ventilation sur sonde d’intubation chez 400 enfants de 2 à moins de 7 ans opérés d’une adéno-amygdalectomie sous anesthésie générale, dans quatre hôpitaux de niveau tertiaire en Chine. Le critère principal, composite, réunissait le laryngospasme, le bronchospasme, la désaturation, l’obstruction des voies aériennes, la toux sévère et le stridor : au moins un de ces événements est survenu chez 22,5 % des enfants ventilés au masque laryngé, contre 57,5 % de ceux ventilés sur sonde, soit une différence absolue de 35,0 points de pourcentage en faveur du masque laryngé. Parmi ces composantes, l’écart le plus large portait sur la toux sévère, puis sur la désaturation ; aucun événement indésirable grave n’a été observé dans l’un ou l’autre groupe. Les auteurs limitent toutefois leur conclusion à une ventilation au masque laryngé assurée par des anesthésistes expérimentés.
Question clinique
L’adéno-amygdalectomie du jeune enfant impose au chirurgien et à l’anesthésiste de se partager les voies aériennes, et elle expose à des complications respiratoires fréquentes. Chez ces enfants, ventiler au masque laryngé plutôt que sur sonde d’intubation diminue-t-il la survenue d’événements respiratoires périopératoires ?
Méthode
Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique en groupes parallèles, conduit dans quatre hôpitaux de niveau tertiaire en Chine entre 2023 et 2024. Les 400 enfants inclus avaient au moins 2 ans et moins de 7 ans, et devaient être opérés d’une adéno-amygdalectomie sous anesthésie générale. Les inclusions ont couru du 24 mai 2023 au 4 avril 2024, le dernier suivi ayant eu lieu le 4 mai 2024. La randomisation, dans un rapport de 1:1, attribuait pour la durée de l’intervention la ventilation au masque laryngé (200 enfants) ou la ventilation sur sonde d’intubation (200 enfants). Le critère de jugement principal, analysé en intention de traiter, était la proportion d’enfants présentant au moins un événement respiratoire périopératoire : critère composite réunissant le laryngospasme, le bronchospasme, la désaturation, l’obstruction des voies aériennes, la toux sévère et le stridor.
Résultats clés
- Les 400 enfants randomisés avaient un âge moyen de 4,7 ans (écart type 1,0) et 155 d’entre eux étaient des filles (38,7 %). Le masque laryngé a dû être remplacé par une sonde d’intubation chez 3 enfants.
- Critère principal, survenue d’au moins un événement respiratoire périopératoire : 22,5 % (45/200) sous masque laryngé contre 57,5 % (115/200) sous sonde d’intubation ; différence absolue −35,0 points de pourcentage ; IC95 % −43,5 à −25,7 ; p < 0,001.
- Résultats secondaires : les événements étaient moins fréquents sous masque laryngé pendant l’intervention — 9,0 % (18/200) contre 17,5 % (35/200) ; différence absolue −8,5 points ; IC95 % −15,2 à −1,8 ; p = 0,01. Ils l’étaient aussi après l’intervention — 16,5 % (33/200) contre 49,5 % (99/200) ; différence absolue −33,0 points ; IC95 % −41,2 à −24,0 ; p < 0,001.
- Quatre des six composantes du critère principal sont chiffrées, toutes moins fréquentes sous masque laryngé : laryngospasme 0,0 % contre 3,0 % (p = 0,03), désaturation 15,0 % contre 28,0 % (p = 0,002), obstruction des voies aériennes 3,5 % contre 12,5 % (p < 0,001) et toux sévère 10,5 % contre 42,0 % (p < 0,001).
- Aucun événement indésirable grave n’a été observé, ni dans le groupe masque laryngé ni dans le groupe sonde d’intubation.
Limites
- On ne peut pas masquer à l’équipe quel dispositif elle pose : les soignants connaissaient donc le groupe de chaque enfant, alors que plusieurs composantes du critère principal, comme la toux sévère ou l’obstruction des voies aériennes, reposent sur une appréciation clinique.
- Le critère principal est composite et réunit six événements de nature et de fréquence très différentes. L’écart le plus large portait sur la toux sévère (10,5 % contre 42,0 %), puis sur la désaturation (15,0 % contre 28,0 %), tandis que le laryngospasme restait rare dans les deux groupes (0,0 % contre 3,0 %) : le bénéfice global tient donc surtout à ces deux composantes. Deux des six, le bronchospasme et le stridor, restent sans chiffre : la part qu’elles prennent dans le critère composite n’est pas connue.
- Les auteurs limitent eux-mêmes leur conclusion à une ventilation au masque laryngé assurée par des anesthésistes expérimentés. Le masque a d’ailleurs dû être remplacé par une sonde chez 3 enfants : le résultat suppose la maîtrise du dispositif dans cette chirurgie menée au contact des voies aériennes.
- La population est étroite : des enfants de 2 à moins de 7 ans, une seule intervention, quatre hôpitaux de niveau tertiaire d’un même pays. Le résultat ne peut être étendu ni au nourrisson, ni à l’enfant plus grand, ni à d’autres chirurgies, ni à des structures moins spécialisées.
- Avec 400 enfants et aucun événement indésirable grave de part et d’autre, l’essai ne permet pas de comparer les deux dispositifs sur les complications graves et rares.